Il ruolo dell’Infermiere di Famiglia e Comunità nella continuità assistenziale: riflessioni a partire dall’esperienza DIMACC
Pubblicato a Ottobre 2026Barbara Lucia (coordinatrice infermieristica CdC Giussano) , Sara Tonetto (coordinatrice infermieristica CdC Cesano Maderno), Erica Arienti, Marco Brambillasca, Lorena Colombo, Giulia Perico, Nicole Tagliabue ( IFeC CdC Giussano), Raffaella Amodeo, Chiara Casarola, Concetta Memmo (IFeC CdC Cesano Maderno) – ASST Brianza
La gestione del paziente cardiologico nel periodo successivo a un ricovero per infarto miocardico acuto (IMA) o scompenso cardiaco acuto (SCC) è una delle sfide più rilevanti per i sistemi sanitari contemporanei. Il primo anno dopo la dimissione costituisce la fase più critica, con elevata incidenza di complicanze, instabilità clinica e frequenti riospedalizzazioni.(1-3) Questa vulnerabilità non dipende solo dalla gravità della patologia, ma anche da fattori organizzativi e comportamentali: scarsa aderenza terapeutica, insufficiente controllo dei fattori di rischio, difficoltà nell’adozione di stili di vita adeguati e, soprattutto, una transizione ospedale–domicilio spesso priva di un reale accompagnamento. (1,2)
In questo contesto, gli infermieri e gli infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC) possono avere un ruolo chiave per garantire continuità assistenziale, prossimità e integrazione tra ospedale e territorio. (4-5) Il Progetto DIMACC (DIMissioni ACCompagnate) nato nel 2021 presso la Cardiologia-UCIC dell’Ospedale Pio XI di Desio, in collaborazione con le Case di Comunità di Giussano e Cesano Maderno, ha l’obiettivo di garantire continuità assistenziale ai pazienti dimessi dopo un ricovero per infarto miocardico acuto o scompenso cardiaco acuto ed offre un modello concreto e replicabile di presa in carico medico-infermieristica che valorizza il ruolo dell’IFeC. (6)
L’esperienza DIMACC: modello, attività e risultati principali (6,7)
Il modello prevede un follow-up strutturato di 12 mesi, differenziato in tre percorsi in base al rischio clinico. I pazienti alto rischio (SCC O IMA con frazione di eiezione <40%) ricevono una visita a 2 settimane, 3 e 12 mesi; quelli a rischio moderato (IMA con rivascolarizzazione incompleta, FE 40–49% o diabete) a 1, 3 e 12 mesi; quelli a basso rischio (IMA con rivascolarizzazione completa e FE ≥50%) a 1 e 12 mesi. Le visite medico-infermieristiche integrate si svolgono nelle Case di Comunità di Giussano e Cesano Maderno, dove cardiologi ospedalieri collaborano con gli IFeC territoriali. L’esperienza è iniziata con due IFeC con una lunga esperienza di cardiologia, che sono state via via affiancate da altri infermieri e IFeC.
Alla dimissione ospedaliera, ogni paziente riceve gli obiettivi di salute da mantenere o raggiungere e le impegnative per gli accertamenti programmati. Viene inoltre invitato ad un incontro educazionale tenuto in ospedale dagli infermieri della Cardiologia.
La visita infermieristica rappresenta il cuore del modello: il paziente in sala di attesa compila questionari su controlli domiciliari, stili di vita, aderenza terapeutica, sintomi e qualità di vita; l’IFeC raccoglie informazioni su eventuali accessi al Pronto Soccorso o ricoveri ospedalieri, verifica l’esecuzione degli esami, misura pressione arteriosa, frequenza cardiaca e peso corporeo, esegue l’ECG e valuta il raggiungimento degli obiettivi di salute. I pazienti non aderenti alla terapia o agli stili di vita ricevono un counseling mirato e, nei casi più complessi, vengono segnalati alla Casa della Comunità di riferimento. La visita dura circa 30 minuti.
La visita cardiologica (di circa 30 minuti) integra i dati raccolti dall’IFeC, definisce la gestione clinica e programma eventuali esami o controlli supplementari. Questa organizzazione aumenta il tempo di contatto tra paziente e operatori sanitari e mette al centro la valutazione multidimensionale, l’aderenza terapeutica e l’engagement del paziente.
I risultati ad 1 anno hanno mostrato la fattibilità del modello: su 331 pazienti inclusi nel percorso, 275 (83,%; 222 84,4% con IMA e 53 77.9% con SCC) lo hanno portato a termine (oltre il 90% si era presentato alla visita iniziale). Il 95,5% dei pazienti con IMA e il 92,5% con SCC ha mantenuto un’elevata aderenza alla terapia (la proporzione di pazienti con insufficienza cardiaca che assumevano tutti i quattro pilastri terapeutici è aumentata dal 38,3% iniziale al 63,8% a un anno). Invece più problematico il rispetto degli stili di vita corretti: nonostante il 77.0% (67/87) dei pazienti che fumavano prima del ricovero per infarto avesse smesso, il 17.2% aveva ripreso a fumare; nei 53 pazienti con scompenso coloro che rispettavano la restrizione di liquidi sono passati dal 23 al 34%;(8) e nei 222 pazienti con infarto è rimasta stabile al 39% la proporzione di coloro che eseguivano l’attività fisica raccomandata. (9) Questo conferma la difficoltà di modificare comportamenti consolidati e la necessità di investimento con interventi educativi e motivazionali, anche multidisciplinari, su questi aspetti.
Il gradimento dei pazienti è stato molto elevato, con una partecipazione costante alle visite e agli esami programmati.
Continuità assistenziale e complessità del post-dimissione
La letteratura internazionale e le linee guida ESC sottolineano da tempo che la gestione del paziente cardiologico non può esaurirsi con la dimissione ospedaliera. La cardiopatia ischemica e l’insufficienza cardiaca sono patologie croniche che richiedono un monitoraggio prolungato, una revisione periodica della terapia, un controllo rigoroso dei fattori di rischio e un sostegno costante nell’adozione di stili di vita adeguati. Una presa in carico assistenziale strutturata diventa quindi un elemento fondamentale del percorso di cura (10-11) ma richiede un modello organizzativo capace di integrare competenze professionali diverse, garantire prossimità territoriale, sostenere l’autogestione del paziente e monitorare in modo sistematico gli indicatori clinici e comportamentali.
Nel Progetto DIMACC il ruolo dell’IFeC è centrale in tutte le fasi del percorso. Durante le visite ambulatoriali territoriali, dove oltre al monitoraggio delle condizioni del paziente valuta l’aderenza agli stili di vita raccomandati, sostiene e motiva i pazienti, interpreta i dati, li contestualizza rispetto alla storia clinica del paziente, identifica eventuali criticità e le segnala al cardiologo. La visita infermieristica diventa così un momento di valutazione clinica autonoma, integrata e complementare a quella medica. (6) Le testimonianze di chi collabora al progetto indicano che questa modalità di seguire i pazienti è gratificante per gli infermieri perché consente di stabilire un reale contatto e di seguire effettivamente il paziente nel suo percorso.
Educazione terapeutica e engagement del paziente
Uno degli elementi più innovativi del modello DIMACC è l’attenzione all’engagement del paziente. L’ESC ha riconosciuto nel 2017 che il coinvolgimento attivo del paziente rappresenta una priorità (10), e il progetto DIMACC traduce questa indicazione in pratica quotidiana. I questionari compilati in sala d’attesa diventano un’occasione di dialogo e consentono di costruire un colloquio educativo personalizzato. (12) Non si limita a fornire indicazioni generiche, ma esplora le difficoltà del paziente, identifica barriere, rinforza comportamenti corretti e propone strategie concrete per migliorare l’autogestione. Questo lavoro di accompagnamento è essenziale per migliorare l’aderenza terapeutica, che nel progetto DIMACC raggiunge valori elevatissimi. (7)
Integrazione multiprofessionale e ruolo di coordinamento dell’infermiere
Il modello DIMACC dimostra che l’integrazione tra ospedale e territorio è possibile e sostenibile. L’IFeC e il cardiologo garantiscono la connessione tra i diversi attori del percorso: medici di medicina generale, servizi territoriali, caregiver. Durante le visite, l’IFeC prepara la documentazione per il cardiologo, segnala criticità cliniche o sociali, facilita la comunicazione tra professionisti e contribuisce alla programmazione dei controlli successivi diventando così il garante della continuità, il professionista che accompagna il paziente nel passaggio dalla fase acuta alla gestione cronica, assicurando che le indicazioni ospedaliere trovino applicazione concreta nel contesto territoriale.
Qualità delle cure e risultati del modello
I risultati della Fase 1 del progetto DIMACC confermano l’efficacia del modello. Oltre il 90% degli indicatori di qualità ESC per IMA e SCC è stato soddisfatto, la partecipazione alle visite è stata elevata, l’aderenza terapeutica ha raggiunto valori molto alti e il gradimento dei pazienti ha superato il 90%. (7) Questi risultati sono possibili solo grazie alla sistematicità del lavoro infermieristico, alla raccolta di esiti rilevanti per il paziente (non solo dei parametri clinici), alla valutazione clinica e all’educazione terapeutica. Il modello DIMACC dimostra che l’integrazione medico-infermieristica non solo è realizzabile, ma produce un miglioramento tangibile della qualità delle cure.
Criticità e sfide per il ruolo dell’infermiere
Accanto agli elementi di forza, l’esperienza DIMACC evidenzia anche alcune criticità:
- Carico emotivo e complessità dei casi: l’infermiere si confronta con pazienti fragili, spesso con comorbilità e difficoltà sociali, che richiedono ascolto attivo, capacità di gestione del cambiamento e sostegno motivazionale.
- Disomogeneità delle competenze: non tutti gli infermieri territoriali hanno esperienza cardiologica; la formazione iniziale è fondamentale e richiede continuità.
- Limiti organizzativi: la gestione del follow-up richiede tempo, coordinamento e strumenti informativi condivisi; la mancanza di cartelle integrate può rallentare il processo.
- Aderenza agli stili di vita: nonostante il counseling, la modifica dei comportamenti rimane difficile; l’IFeC deve spesso affrontare resistenze, scarsa motivazione o barriere sociali.
- Integrazione con i servizi territoriali: la collaborazione con MMG, e servizi sociali è essenziale ma non sempre fluida; l’IFeC svolge spesso un ruolo di “ponte” che richiede tempo e competenze relazionali avanzate
Queste criticità non indeboliscono il modello, ma evidenziano la necessità di investire nella formazione, nel coordinamento e negli strumenti operativi.
Conclusioni
L’esperienza DIMACC dimostra che l’integrazione medico-infermieristica è possibile, efficace e sostenibile, e che valorizza pienamente il ruolo degli infermieri e degli IFeC nelle Case di Comunità, rendendo effettivamente multidisciplinare il follow-up del paziente, e complementari il contributo medico e infermieristico.
Bibliografia
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2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. Linee guida ESC 2021 per la diagnosi e il tratta mento dello scompenso cardiaco acuto e cronico. G Ital Cardiol 2022;23(4 Suppl 1):e1-127. https://doi.org/10.1714/3777.37630
3. Locuratolo N, Scicchitano P, Antoncecchi E, et al. Follow-up del paziente dopo sindrome coronarica acuta: il progetto PONTE-SCA Pu glia. G Ital Cardiol 2022;23:63-74. https://doi. org/10.1714/3715.37064
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10. Schiele F, Aktaa S, Rossello X, et al. 2020 Update of the quality indicators for acute myocardial infarction: a position paper of the Asso ciation for Acute Cardiovascular Care: the study group for quality indicators from the ACVC and the NSTE-ACS guideline group. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021;10:224-33. https:// doi.org/10.1093/ehjacc/zuaa037
11. Aktaa S, Polovina M, Rosano G, et al. Euro pean Society of Cardiology quality indicators for the care and outcomes of adults with heart failure. Developed by the Working Group for Heart Failure Quality Indicators in collaboration with the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2022;24:132 42. https://doi.org/10.1002/ejhf.2371
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