n. 3 - 2026 Ultima pubblicazione

Follow-up oncologico: aiuta o danneggia il paziente?

Pubblicato a Ottobre 2026

Nel maggio del 2025 il New England Journal of Medicine pubblica un articolo dal titolo “Routine surveillance for cancer metastases – does it help or harm patients? (1)” che già dal titolo evidenzia i possibili benefici e danni del follow-up oncologico.

Per definizione il follow-up oncologico è la sorveglianza dei pazienti che sono stati sottoposti ad un trattamento con intento radicale di una neoplasia, (quindi sono stati sottoposti ad un trattamento chirurgico e/o radioterapico, e, se indicata, alla prevenzione con trattamenti ormonali, chemioterapici e più recentemente con terapie a bersaglio molecolare e immunoterapia), sono liberi da malattia e presentano un rischio di ricaduta variabile nel tempo a seconda della patologia.

La sorveglianza clinico-strumentale dopo un trattamento radicale del tumore ha come obiettivo quello di evidenziare precocemente eventuali recidive della malattia, cioè di mettere in atto un’anticipazione diagnostica eseguita sottoponendo il paziente ad una serie di visite e di esami di laboratorio e strumentali con cadenza preordinata che dovrebbe permettere di eseguire un trattamento antitumorale prima e con maggiore efficacia rispetto al trattamento effettuato dopo la comparsa di sintomi. E ciò in teoria dovrebbe migliorare la sopravvivenza globale del paziente e/o migliorarne la sua qualità di vita. Purtroppo per molti tumori non c’è evidenza che una diagnosi precoce della recidiva e il trattamento della malattia asintomatica recidivata migliori la sopravvivenza o la qualità di vita.

Con la diagnosi precoce di recidiva, il carico di malattia è inferiore e il trattamento teoricamente dovrebbe essere più efficace; i dati di sopravvivenza sembrano sostenere questo argomento, in quanto la sopravvivenza a 5 anni è maggiore nei pazienti con recidiva asintomatica rispetto ai pazienti con una recidiva sintomatica. Usare la sopravvivenza per valutare l’effetto della diagnosi più precoce, però, è problematico. I pazienti in cui la recidiva è evidenziata più precocemente, quando sono asintomatici, sembrano vivere più a lungo di quelli, in cui la recidiva è evidenziata clinicamente, ma questo avviene semplicemente perché la sopravvivenza si comincia a calcolare prima rispetto alla sopravvivenza calcolata nei pazienti sintomatici, un fenomeno conosciuto come lead time bias (vedi Tabella 1). Per fare una valutazione imparziale del valore della sorveglianza di routine è richiesto uno studio randomizzato controllato con valutazione della sopravvivenza che dovrebbe iniziare per ambedue i bracci dello studio al tempo della randomizzazione.

D’altra parte, l’esecuzione degli esami per la sorveglianza della recidiva può provocare ansia e aumentare la paura della ripresa di malattia (2-4), può esporre i pazienti ad ulteriori indagini per reperti incidentali e causare tossicità finanziaria ai pazienti e danni economici al servizio sanitario nazionale. Ci sono tre potenziali risultati per pazienti che si sottopongono ad una sorveglianza routinaria con immagini (nella maggior parte dei casi una TC) (5):

– La TC è nella norma e ciò determina rassicurazione a breve termine per il paziente ed il medico in attesa dell’esame successivo. I rischi sono ansia che precede la successiva TC, esposizione alle radiazioni, rassicurazione di breve durata, non vi è garanzia che la recidiva non insorga nelle prossime TC e costi per il servizio sanitario; 

– La TC mostra una recidiva iniziale asintomatica di basso volume ed il paziente ha così l’opportunità di iniziare rapidamente un trattamento o essere arruolato in uno studio clinico mentre sta bene;  

– La TC mostra un reperto incidentale senza alcun beneficio per il paziente ma con la necessità di ulteriori indagini, esposizione alle radiazioni, rischi di una futura biopsia, implicazioni psicosociali per il paziente, costi per il sistema sanitario, implicazioni negative sulla qualità di vita (stress e ansia).

Edelman nel 1997 ha proposto dei criteri per valutare le indagini di follow-up dopo una terapia con intento radicale (6):

1.         l’intervallo di screening e la durata delle indagini dovrebbe essere consistente con il massimo rischio di recidiva e la storia naturale del tumore;

2.         le indagini dovrebbero essere guidate dal rischio di seconda neoplasia;

3.         le indagini dovrebbero avere un alto valore predittivo positivo e negativo;

4.          dovrebbe essere disponibile una terapia che potrebbe guarire il paziente, o allungarne significativamente la durata della vita (o controllare i sintomi del paziente?);

5.           l’inizio di una tempestiva terapia dovrebbe migliorare i risultati.

Sfortunatamente per molti tipi di tumore la sorveglianza dopo la resezione ad intento curativo non soddisfa i criteri dei punti 4 e 5.  

Il follow-up oncologico, nonostante la sua importanza clinica, presenta numerosi limiti dovuti innanzitutto alle scarse evidenze scientifiche disponibili (7-8). Le raccomandazioni riguardanti la frequenza e le modalità di monitoraggio sono per la maggior parte dei casi basate su studi osservazionali o su studi con un limitato numero di pazienti, piuttosto che su studi clinici randomizzati di alta qualità. Questo determina una variabilità significativa della pratica clinica con differenze rilevanti tra centri e specialisti che spesso si traducono in un’eccessiva medicalizzazione o, al contrario, in un follow-up insufficiente (7-8).

Un altro limite riguarda la carenza di linee guida uniformi per diversi tipi di tumore e per livelli di rischio differenti in base allo stadio del tumore. La maggior parte delle poche indicazioni disponibili per il follow-up si concentra sui tumori più frequenti, mentre per neoplasie più rare le informazioni sono ancora scarse, rendendo difficile definire protocolli standardizzati e personalizzati (7-8).

Inoltre, come detto sopra, l’efficacia del follow-up nel migliorare la sopravvivenza a lungo termine rimane controversa. Sebbene il monitoraggio precoce delle recidive possa teoricamente favorire interventi tempestivi, numerosi studi non hanno dimostrato un chiaro beneficio in termini di outcome clinici e qualità della vita, sollevando dubbi sull’effettivo valore aggiunto di controlli intensivi e ripetuti (7-8). Inoltre se l’anticipazione diagnostica ed il successivo tempestivo intervento terapeutico può essere plausibile per quanto riguarda le recidive locali o la malattia oligometastatica, suscettibili di trattamenti a potenziale finalità curativa, molto più dubbia è l’utilità nel caso di malattia multi-metastatica. Sulla base di questa scarsa definizione dei protocolli il rischio di inappropriatezza è molto alto. Certamente il follow-up rappresenta una fonte rilevante di oneri economici per il servizio sanitario nazionale senza un adeguato supporto da parte di evidenze che ne giustifichino l’utilizzo più o meno intensivo.  Pertanto gli autori di un recente articolo si dicono preoccupati perché il rapporto rischio-beneficio del follow-up non è adeguatamente considerato da molte linee guida e neanche è routinariamente discusso con i pazienti (5).

Considerando tutte le problematiche sopra riportate, nella pratica clinica prima di prescrivere automaticamente procedure più o meno costose, più o meno invasive e fastidiose per il paziente, è necessario rispondere ad alcune domande:

–           Quanto è utile il follow-up (ovvero quali benefici produce)?

–           Quanta è appropriato il follow-up (ovvero quali evidenze lo sostengono)?

–           Quanto sono economicamente sostenibili i vantaggi, se evidenti, del follow-up?

–           Che cosa fare nella pratica clinica?

Per finire va aggiunto che il follow-up oncologico è utile anche per identificare effetti collaterali tardivi delle terapie messe in atto, la diagnosi precoce di secondi tumori, la riabilitazione, le correzioni di stili di vita errati, per rassicurare e supportare il paziente. L’insieme di queste funzioni viene riconosciuta come “survivorship care” che qui non discutiamo, essendo tutt’altra cosa rispetto alla sorveglianza delle recidive del cancro, ma potrebbe essere oggetto di un altro articolo in futuro. Per la realizzazione “della survivorship care” è necessaria una revisione dell’attuale organizzazione dell’oncologia medica e investimenti sostanziali nella formazione (9). Questo richiede il coinvolgimento di molteplici specialità, come ad esempio la cardio-oncologia, l’onco-endocrinologia, l’oncologia per acuti, le cure palliative, cioè un core team e non un solo specialista, per favorire la diagnosi e la gestione dei sintomi e così migliorare i risultati del trattamento antitumorale. L’oncologo medico potrebbe coordinarne l’organizzazione e la formazione (9).

Gli studi che hanno valutato i follow-up

Nel 2017 Merkow ha eseguito uno studio retrospettivo trasversale che ha analizzato la specificità (inclusione nella linea guida di una frequenza del follow-up come ad esempio eseguire i markers tumorali ogni 3 mesi, ed una data di interruzione, ad esempio per 1 anno; e la presenza di ambiguità, come l’assenza di una chiara raccomandazione pro o contro ogni test) e la consistenza (riguardante  lo stesso metodo di sorveglianza per lo stesso cancro) delle raccomandazioni delle linee guida americane ed europee dal 2010 al 2016 dopo trattamento attivo di 9 neoplasie (mammella, colonretto, polmone non a piccole cellule, prostata, melanoma, corpo dell’utero, vescica, tiroide e testicolo) (10). Le linee guida erano inconsistenti quando non erano concordanti, (includendo quando una linea guida raccomandava pro o contro un test mentre un’altra non discuteva un test senza una chiara raccomandazione o non discuteva affatto il test). Sono state identificate 41 linee guida di cui l’85% (35) provenivano da organizzazioni professionali. Raccomandazioni ambigue (modalità non discusse o discusse senza una chiara raccomandazione) erano presenti nell’83% delle linee guida (34) e il 44% (18) raccomandavano contro almeno un test. Le linee guida europee contenevano raccomandazioni ambigue più facilmente di quelle nord americane (100% versus 68%). Le raccomandazioni che specificavano la frequenza dei test erano l’88% per i markers tumorali (14 di 16) ed il 92% (24 di 26) per le procedure e/o gli esami di imaging; mentre non frequentemente definivano la durata degli accertamenti. Il follow-up con immagini variava tra le linee guida di ogni neoplasia; per esempio la sorveglianza con la TC nel cancro della mammella non era raccomandata in due linee guida, senza una chiara raccomandazione in una, e non affrontata in tre linee guida. In conclusione, le linee guida sul follow-up dei pazienti avevano bassa specificità e consistenza e gli autori auspicavano raccomandazioni semplici, non ambigue, con linguaggio chiaro a favore o contro l’uso di tests specifici per ottimizzare la qualità della cura e il corretto utilizzo delle risorse.  

Uno studio successivo di Giglio poneva l’accento sulla necessità di linee guida basate su studi clinici randomizzati di alta qualità che permettessero una revisione sistematica ed una metanalisi (11). Sono stati identificati 18 studi clinici randomizzati con differenti regimi di follow-up dei pazienti resecati chirurgicamente con intento curativo. I 18 studi permettevano 23 confronti di regimi di follow-up. Vi era un alto livello di variazioni tra gli studi randomizzati controllati che riguardavano la popolazione arruolata, gli interventi valutati nel follow-up ed i risultati più importanti. Molti studi valutavano pazienti affetti da cancro del colonretto (11/18 studi, pari al 61%). La revisione dimostrava un’elevata eterogeneità tra gli studi randomizzati che valutavano l’efficacia di differenti interventi postoperatori di regimi di sorveglianza, cosa che rendeva non fattibile un pooling dei dati. Gli autori concludevano sulla necessità di una metodologia ed una definizione consistente dell’outcome primario.

Un altro studio, quello di Harrison, ha confrontato le raccomandazioni del follow-up  per rilevare le recidive dopo chirurgia di 16 comuni neoplasie asintomatiche (mammella, prostata, polmone, colonretto, melanoma, rene, testa e collo, encefalo, pancreas, vescica, endometrio, esofago, ovaio, stomaco, fegato e tiroide (12).  Sono state identificate 123 linee guida, 115 delle quali (93,5%) raccomandavano una sorveglianza della recidiva di malattia e 59 (51,3%) a tempo indefinito o per tutta la vita. Otto linee guida (due europee per il cancro dell’ovaio e due per il cancro del pancreas, due per l’esofago e due per il cancro dello stomaco) raccomandavano contro una sorveglianza routinaria di questi pazienti. La modalità più frequente era fatta con esami strumentali con immagini. La frequenza, la durata e la modalità di sorveglianza era diffusa con molte linee guida che raccomandavano che la sorveglianza fosse adattata al rischio del paziente. Più di un terzo (92, 74,8%) davano raccomandazioni vaghe o incomplete che possono comportare variazioni nell’assistenza fornita ai pazienti. Per 14 carcinomi non vi erano evidenze che la sorveglianza migliorasse la sopravvivenza. Gli autori concludevano sulla necessità di aumentare le risorse per la ricerca di evidenze nella sorveglianza della recidiva del cancro.

Infine lo studio di Baskin che, considerando l’assenza del beneficio in termini di sopravvivenza degli esami di follow-up (e quindi di uno sfavorevole rapporto rischio beneficio) ha cercato, utilizzando le linee guida del NCCN (National Comprehensive Cancer Network), di caratterizzare le linee guida esistenti nella sorveglianza della recidiva in pazienti asintomatici evidenziando le aree di ambiguità, di identificare casi di potenziale sorveglianza eccessiva e di suggerire opportunità per migliorare le attuali raccomandazioni (13). Le raccomandazioni erano classificate per tipo di stratificazione (ad esempio, rischio e stadio), modalità (per immagini o test di laboratorio) e valutate per frequenza, durata, e fattori di rischio. Quarantatre linee guida hanno fornito 483 raccomandazioni per 99 tipi di cancro; 450 (93%) raccomandazioni sono state assegnate alla categoria di evidenza 2A (basso livello di evidenza con uniforme consenso). Sebbene 327 (68%) raccomandazioni erano stratificate in base allo stadio, al trattamento o ad una combinazione di fattori, solo 116 (24%) richiedevano di individualizzare i tests di sorveglianza in base ai fattori specifici del paziente (ad esempio, misurare i markers tumorali solo quando inizialmente elevati). Duecentoventidue (46%) raccomandazioni riguardavano le immagini utilizzando modalità trasversali. Tests di laboratorio sono stati consigliati in 109 (23%) raccomandazioni con quasi uguale distribuzione attraverso la routine (panel biochimico), la specialità (panel ormonale) e test di markers tumorali. In 106 (22%) casi è stata raccomandata un’anamnesi e un esame obiettivo o un esame clinico mirato, seguito da un’endoscopia in 31 (6%) e un test patologico in 15 (3%) casi. Il 70% (337/483) forniva informazioni sulla valutazione della frequenza; di questi 215 (64%) suggerivano un intervallo della frequenza e 216 (64%) hanno consigliato di allungare l’intervallo nel tempo. Riguardo alla durata 234 (48%) definivano un endpoint e 15 (3%) raccomandavano una sorveglianza indefinita o fino a progressione del cancro. Un ugual numero (234 di 483 (48%) rinviavano la durata della sorveglianza al giudizio clinico (esempio “come clinicamente indicato) o non specificavano ulteriormente. In questo studio, teso a migliorare la qualità delle linee guida di sorveglianza, è stato osservato che molte raccomandazioni non erano specificate e che mancava una linea guida chiara sulla durata e la frequenza degli accertamenti. Come notato negli studi precedenti, questa ambiguità lascia ampi margini di interpretazione, che facilmente contribuiscono a variazioni della pratica clinica e ad un potenziale sovramonitoraggio e sottomonitoraggio. Gli autori concludevano che per chiarire le attuali raccomandazioni di sorveglianza e migliorarne l’utilità sono necessarie alcune strategie. Primo, le raccomandazioni che si basano sul giudizio clinico o che offrono intervalli di frequenza e durata dovrebbero includere parametri clinici fondati sulle migliori evidenze disponibili per guidare l’intensità del monitoraggio. Secondo, per promuovere una cura personalizzata, le linee guida dovrebbero considerare specifici fattori di rischio e riflettere sulla storia naturale della malattia (ad esempio, aggiustando gli intervalli di sorveglianza in base alla tempistica prevista e alla probabilità di recidiva). Infine, per aumentare la qualità e la consistenza delle linee guida di sorveglianza attraverso vari tipi di cancro, queste ed altre qualità di strategie di miglioramento potrebbero essere integrate in un quadro standardizzato che delinei gli elementi necessari per un processo decisionale informato.

Raccomandazioni basate su evidenze

Il carcinoma della mammella ed il carcinoma del colon sono le due neoplasie con raccomandazioni sulla sorveglianza della recidiva basate su alcune evidenze. 

Nel carcinoma della mammella ci sono tre studi randomizzati che hanno confrontato una sorveglianza radiografica routinaria versus la sola sorveglianza clinica. Questi tre studi valutavano un follow-up intensivo (che includeva anche l’ecografia addome e la scintigrafia ossea ogni anno) rispetto al solo follow-up clinico (14-15). Nessuno studio evidenziava un aumento della sopravvivenza globale con la sorveglianza intensiva sebbene aumentasse del doppio i costi del follow-up (16). Una successiva meta-analisi Cochrane concludeva che non vi era beneficio dalla sorveglianza radiografica (17). Tutte le raccomandazioni delle società internazionali (ASCO, ESMO, NCCN) concordano che non ci sia alcun ruolo per PET, TC o scintigrafia ossea routinaria e supportano una mammografia annuale o biannuale e un controllo clinico routinario. Nonostante queste raccomandazioni, sono stati riportati un eccesso o un’insufficienza di sorveglianza. Uno studio canadese ha evidenziato che metà delle donne eseguiva una maggiore sorveglianza radiologica, mentre in un quarto era minore (18). In un’analisi SEER (Surveillance,Epidemiology, and End Results) il 40% delle donne con carcinoma della mammella operato eseguiva almeno un esame strumentale (il 30% una TC) tra 13 e 48 mesi dopo aver ricevuto la resezione chirurgica, sebbene non si spiegassero le ragioni di questa scelta (19). Da questo, la necessità di un training degli oncologi, dei radioterapisti e dei medici di famiglia riguardo le linee guida della sorveglianza nel carcinoma della mammella (20).

Nel carcinoma del colon la sorveglianza con immagini identifica pazienti con malattia oligometastatica che potrebbe guarire dopo resezione. Purtroppo, non ci sono studi randomizzati che abbiano dimostrato che la resezione di lesioni oligometastatiche asintomatiche migliori la sopravvivenza rispetto alla terapia convenzionale. Uno studio osservazionale che ha incluso circa 10,000 pazienti con carcinoma del colonretto metastatico ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza a 3 anni dei pazienti trattati con metastasectomia (44% versus 28%) rispetto a quelli non operati. Il beneficio di sopravvivenza era dimostrato solo nei pazienti con metastasi del fegato. Questi studi osservazionali hanno molte limitazioni che includono il bias di selezione, il lead e lenght time bias (è una sovrastima della durata della sopravvivenza dovuta al relativo eccesso di casi asintomatici a lenta progressione, mentre i casi a rapida progressione sono identificati dopo la presenza di sintomi) e il bias di confondimento. Numerosi studi randomizzati e controllati eseguiti agli inizi degli anni’90 e tre separate meta-analisi agli inizi degli anni 2000 hanno concluso che la sorveglianza routinaria era associata ad una migliore sopravvivenza (21-22). D’altronde, l’aggiornamento di questi studi non ha mostrato benefici in sopravvivenza in numerosi sottogruppi includenti immagini TC e non TC e TC frequenti versus TC meno frequenti. Pertanto, sebbene la sorveglianza con immagini sia una pratica standard raccomandata da tutte le linee guida delle associazioni internazionali, le più recenti meta-analisi non mostrano benefici in sopravvivenza nel cancro del colon con una sorveglianza routinaria con immagini.  

Raccomandazioni basate su opinioni

Nel carcinoma del pancreas non ci sono studi randomizzati che supportano la sorveglianza con immagini. Le linee guida dell’ASCO, NCCN e ESMO differiscono significativamente tra di loro. Ci sono linee guida che giustificano la sorveglianza, suggerendo che una evidenza precoce di recidiva possa facilitare l’eleggibilità dei pazienti per studi clinici e trattamenti che possano migliorare i risultati dei pazienti. D’altronde, anche se una sorveglianza può far diagnosticare una recidiva asintomatica, non vi è alcuna evidenza che ciò porti ad un aumento della sopravvivenza dei pazienti (23).

Anche nel carcinoma dello stomaco non ci sono studi randomizzati che valutino differenti modalità di sorveglianza della recidiva. Nelle linee guida del NCCN e ESMO le raccomandazioni variano da una sorveglianza di routine ogni sei mesi all’eseguire test con immagini alla comparsa del sintomo.
Nella stessa direzione vanno le raccomandazioni nel carcinoma del polmone non microcitoma operato in cui mancano studi clinici randomizzati di fase III che dimostrino un beneficio in termini di sopravvivenza.

In questi come in altri carcinomi le raccomandazioni sulla sorveglianza con immagini vengono fornite sulla base di opinioni che richiederebbero di essere validate in studi clinici controllati ben pianificati.

Conclusioni

In contrasto con gli interventi basati sui farmaci, che ricevono miliardi di investimenti ogni anno, c’è un cronico sotto finanziamento degli studi che valutano il rischio di recidiva dei pazienti con carcinoma operati e liberi da malattia. Come aumenta la percentuale di pazienti con cancro e dei pazienti trattati con intento curativo, le problematiche riguardanti la sorveglianza delle recidive diventano sempre più rilevanti. Purtroppo rimangono evidenti lacune nella ricerca riguardo ad uno dei principi fondamentali della sopravvivenza e cioè il follow-up oncologico tramite immagini.
Gli studi clinici tradizionali che valutano strategie di screening e la sopravvivenza dei pazienti sono molto costosi, logisticamente impegnativi e difficilmente attraenti fondi dell’industria farmaceutica.
Disegni di studi alternativi, quali gli studi pragmatici, che combinano il rigore metodologico degli studi clinici tradizionali con i potenziali risparmi sui costi e i vantaggi pratici degli studi di real world, possono offrire soluzioni uniche per valutare le strategie di screening.
Le tecnologie emergenti potrebbero influenzare le future strategie di screening. Lo sviluppo dei test di biopsia liquida e l’abilità a rilevare la malattia residua minima offrono nuove opportunità per la sorveglianza non invasiva, la diagnosi precoce e il trattamento tempestivo. Ovviamente l’adozione diffusa delle biopsie liquide dovrebbe essere scoraggiata fino alla dimostrazione da studi randomizzati della efficacia (un aumento della sopravvivenza ed un miglioramento della qualità di vita) di un iniziale trattamento.

In conclusione, come non trattiamo pazienti con farmaci fino che non si siano dimostrati efficaci in studi clinici, lo stesso principio dovrebbe essere applicato alla sopravvivenza e alla sorveglianza radiologica. In assenza di dati supportanti il loro uso, le raccomandazioni routinarie delle immagini di sorveglianza dovrebbero essere accuratamente considerate.
D’altronde, i potenziali danni al paziente e alla società dovuti al diffuso impiego della sorveglianza con immagini, includenti le sofferenze psicologiche, la tossicità finanziaria, il tempo speso con tossicità dovrebbe essere meglio valutato e considerato dai futuri panel di esperti che producono raccomandazioni di sorveglianza, così come il sovraccarico di lavoro non utile per gli oncologi o i medici di famiglia.

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