Attività fisica nella prevenzione cardiovascolare primaria: dalla raccomandazione alla prescrizione
Pubblicato a Ottobre 2026Marco Cardinali – Dirigente medico di medicina interna – UOC medicina interna ospedale S. Salvatore – AST Pesaro-Urbino
Le malattie cardiovascolari rimangono la principale causa di morte nel mondo e il loro peso assoluto continua a crescere (1). Nello stesso tempo, nel 2022 il 31,3% degli adulti non raggiungeva i livelli minimi raccomandati di attività fisica, con una prevalenza maggiore tra le donne e nelle età più avanzate (2). Le linee guida attribuiscono all’attività fisica un ruolo centrale nella prevenzione cardiovascolare primaria (3,4). In questo contributo ci concentriamo deliberatamente sugli adulti asintomatici, senza malattia cardiovascolare nota, nei quali l’obiettivo è ridurre il rischio di un primo evento. La scelta restringe il campo e consente di affrontare con maggiore efficacia la prescrizione dell’esercizio nella prevenzione primaria, senza sovrapporla alla complessità della riabilitazione dopo un evento o della gestione di pazienti sintomatici. Nella pratica, tuttavia, il consiglio si riduce spesso a un generico «si muova di più», mentre la prescrizione farmacologica dispone di dosi, schemi, controlli e percorsi di rimborso. Il punto non è contrapporre esercizio e farmaci: è ottimizzare entrambi, trasformando il movimento da raccomandazione astratta a intervento concordato, misurabile e verificato nel tempo. Questa distanza tra raccomandazioni e pratica non dipende soltanto dalla volontà individuale. Tempo disponibile, reddito, ambiente urbano, sicurezza, disabilità, accesso a programmi supervisionati e continuità del supporto condizionano la possibilità concreta di essere attivi. Una prescrizione clinicamente corretta ma non praticabile rimane una prescrizione incompleta.
Evidenze da studi randomizzati e revisioni sistematiche
La relazione tra attività fisica e riduzione del rischio è sostenuta da una vasta letteratura. Una network meta-analisi di 270 trial clinici randomizzati, per 15.827 partecipanti, ha mostrato che diverse modalità di esercizio riducono in modo significativo la pressione arteriosa a riposo, con effetti medi nell’ordine di 4-6 mmHg sulla pressione sistolica, variabili secondo la modalità di allenamento (5). Nel diabete tipo 2 l’esercizio strutturato riduce l’emoglobina glicata, soprattutto quando supera 150 minuti alla settimana (6). Nel PREDIMED-Plus, trial randomizzato condotto in 6.874 adulti anziani con sindrome metabolica e sovrappeso o obesità, l’intervento intensivo che comprendeva una componente strutturata di attività fisica ha determinato, a un anno, un aumento dell’attività moderata-vigorosa rispetto al controllo; l’incremento dell’attività si associava inoltre a riduzioni di BMI e circonferenza vita (7). Quando si passa all’analisi degli outcomes, i risultati hanno trend meno univoci. Infatti, ad esempio, il trial Look AHEAD, uno dei principali RCT nella prevenzione cardiovascolare di persone con diabete tipo 2 e sovrappeso o obesità, ha mostrato che un intervento intensivo basato su perdita di peso, attività fisica e supporto comportamentale migliorava molti fattori di malattia ( glicemia, sensibilità all’insulina , assetto lipidico, apnea del sonno, livello di steatosi epatica, depressione, incontinenza urinaria, malattia renale cronica, necessità di farmaci antidiabetici) nonché migliori livelli di mobilità fisica , qualità della vita e costi, ma non riduceva in modo significativo l’endpoint cardiovascolare composito dopo una mediana di 9,6 anni (HR 0,95; 95% CI 0,83-1,09) (8). Il dato è importante perché ricorda che il miglioramento dei fattori di rischio non equivale automaticamente alla dimostrazione di una riduzione degli eventi. L’attività fisica resta quindi una componente essenziale della prevenzione, ma le sue conclusioni cliniche vanno formulate senza promettere un beneficio sugli eventi che i singoli RCT non sono riusciti a dimostrare.
Quanto e quale attività: il nucleo condiviso delle raccomandazioni
OMS, ESC e società nordamericane convergono su un obiettivo per gli adulti: 150-300 minuti alla settimana di attività aerobica moderata, oppure 75-150 minuti di attività vigorosa, o una combinazione equivalente, associati ad attività di rafforzamento dei principali gruppi muscolari almeno due giorni alla settimana (3,4,10). Nell’anziano vanno aggiunti esercizi multicomponente che includano equilibrio e forza almeno tre giorni alla settimana; chi convive con malattie croniche o disabilità dovrebbe rimanere attivo quanto consentito dalle condizioni cliniche (4). Queste soglie non sono un confine tra inefficacia ed efficacia. «Qualcosa è meglio di niente» è forse il messaggio più utile per la persona inattiva: anche piccoli incrementi producono beneficio, e il target può essere raggiunto per progressione. È inoltre raccomandato ridurre il tempo sedentario, sostituendolo quando possibile con movimento di qualunque intensità (4,5). L’intensità può essere descritta senza ricorrere necessariamente a strumenti complessi: durante un’attività moderata si riesce a parlare ma non a cantare; durante un’attività vigorosa è difficile pronunciare più di poche parole senza fermarsi. Nei pazienti che assumono beta-bloccanti o con risposta cronotropa alterata, la percezione dello sforzo e il «talk test» sono spesso più utili di un target rigido di frequenza cardiaca.
Dalla raccomandazione alla prescrizione
Il modello FITT-VP dell’American College of Sports Medicine – frequenza, intensità, tempo, tipo, volume totale e progressione – offre una grammatica pratica per prescrivere esercizio (10). La sua utilità non sta nell’aggiungere un acronimo, ma nell’obbligare il clinico a definire che cosa la persona farà, quante volte, per quanto tempo, a quale intensità e con quale incremento. Una prescrizione dovrebbe essere scritta e comprensibile. «Camminata a passo sostenuto 20 minuti, quattro giorni alla settimana, più due brevi sessioni di esercizi di forza; aumentare gradualmente durata e/o intensità se ben tollerato» è già più verificabile di «faccia attività fisica». L’obiettivo finale resta quello delle linee guida, ma la dose iniziale deve essere compatibile con capacità funzionale, preferenze, comorbilità e contesto di vita.
Valutazione prima dell’avvio: proteggere senza creare barriere
Lo screening pre-partecipazione proposto dall’ACSM si basa su quattro elementi: attività abituale, sintomi, presenza di malattia cardiovascolare, metabolica o renale nota e intensità desiderata; non sul solo punteggio SCORE2 (10). Il rischio cardiovascolare globale orienta la prudenza, ma non coincide con il rischio immediato dell’esercizio. Nella persona asintomatica, senza malattia nota e intenzionata a iniziare attività leggera o moderata, esami cardiologici o test da sforzo di routine non sono generalmente necessari. Dolore toracico, dispnea sproporzionata, sincope o presincope, palpitazioni associate a sintomi, segni di scompenso o una patologia instabile richiedono invece valutazione clinica prima di proseguire. Nel soggetto sedentario ad alto o molto alto rischio che desideri attività vigorosa, la valutazione deve essere individualizzata; le linee guida ESC suggeriscono una valutazione clinica e, nei casi appropriati, un test da sforzo massimale prima dell’esercizio ad alta intensità (11). Anche nell’anziano o nel soggetto con multimorbilità la prescrizione deve tenere conto della capacità funzionale, delle comorbilità, dei farmaci, del dolore e delle caratteristiche dell’ambiente in cui l’attività verrà svolta. Nella persona anziana asintomatica, senza malattia cardiovascolare nota, l’obiettivo non è soltanto raggiungere rapidamente un numero di minuti settimanali, ma mantenere nel tempo un’attività compatibile con capacità funzionale, preferenze e condizioni cliniche. La progressione deve quindi essere proporzionata alla situazione individuale e alla tolleranza.
Tabella 1. Esempi di impostazione della prescrizione in base al profilo clinico. Le indicazioni sono orientative e richiedono adattamento individuale.
| Profilo clinico | Valutazione prima dell’avvio | Prescrizione iniziale | Progressione e monitoraggio |
| Persona inattiva, asintomatica, senza malattia cardiovascolare nota | Anamnesi, sintomi, pressione arteriosa, comorbilità e farmaci. In genere non servono esami di routine per attività leggera-moderata. | Cammino a passo sostenuto o altra attività gradita, iniziando da sessioni brevi; esercizi di forza 2 giorni/settimana. | Incrementi piccoli e concordati verso 150-300 min/settimana; rivalutare tolleranza e aderenza. |
| Alto o molto alto rischio, senza malattia cardiovascolare nota | Valutazione clinica; se sedentario e intenzionato ad attività vigorosa, considerare test da sforzo massimale secondo il profilo individuale. | Attività aerobica moderata, distribuita nella settimana, più forza a carico progressivo. | Usare percezione dello sforzo e talk test; monitorare sintomi, pressione e risposta clinica. |
| Anziano asintomatico, senza malattia cardiovascolare nota | Valutare capacità funzionale, comorbilità, farmaci, dolore e fattori che possono ostacolare l’aderenza. | Attività aerobica tollerata associata a esercizi di forza; il volume iniziale va adattato alla capacità funzionale. | Progressione graduale; privilegiare continuità e sicurezza, con rivalutazioni periodiche del piano. |
Ottimizzare la prescrizione: misurare, concordare, seguire
L’American Heart Association propone di trattare l’attività fisica come un «segno vitale» clinico, rilevandola periodicamente e registrandola in cartella (13). Due domande possono essere sufficienti per iniziare: in quanti giorni dell’ultima settimana ha svolto attività almeno moderata? Per quanti minuti in media? Vanno poi aggiunti esercizi di forza, tempo sedentario, capacità funzionale e ostacoli concreti. Misurare, tuttavia, non basta. Una metanalisi di 46 studi randomizzati in cure primarie ha trovato un incremento medio di soli 14 minuti settimanali di attività moderata-vigorosa; negli studi con misurazione mediante dispositivo la differenza non era significativa (14). Il dato non smentisce l’utilità dell’intervento clinico: mostra piuttosto i limiti del consiglio isolato e la necessità di contatti ripetuti, obiettivi condivisi e raccordo con altre professionalità e risorse territoriali. L’ottimizzazione può essere sintetizzata in una sequenza semplice: valutare la dose reale di movimento; concordare un’attività gradita e accessibile; scrivere un obiettivo iniziale; programmare progressione e controllo; verificare aderenza, sintomi ed effetti clinici; adattare il piano. Contapassi e dispositivi indossabili possono aiutare alcuni pazienti, ma non devono diventare un requisito né un nuovo fattore di disuguaglianza.
Dati recenti: personalizzare senza anticipare le prove
Nel 2026 un’analisi prospettica della UK Biobank ha utilizzato accelerometri e SCORE2/SCORE2-OP per esplorare combinazioni di attività moderata e vigorosa in 72.884 partecipanti. Gli autori hanno descritto curve dose-risposta differenti per classe di rischio e ipotizzato, nei gruppi ad alto e molto alto rischio, una soglia oltre la quale ulteriori quantità di attività vigorosa potrebbero non aggiungere beneficio (16). È un contributo interessante, perché supera in parte i limiti dei questionari. Rimane però uno studio osservazionale, esposto a selezione, confondimento residuo, causalità inversa* e variazioni cliniche tra misurazione del rischio e accelerometria. Non dimostra una soglia individuale di sicurezza e non dovrebbe modificare oggi le soglie delle linee guida: è un segnale per la ricerca e un richiamo a personalizzare, non una nuova prescrizione standard.
Dalla prescrizione individuale alle politiche sanitarie
L’asimmetria rispetto ai farmaci è reale: una prescrizione farmacologica è codificata, finanziata e facilmente misurabile; quella dell’esercizio spesso non dispone di tempo professionale, percorsi di invio, professionisti dedicati o luoghi accessibili. Tuttavia, descrivere il problema come una competizione tra farmaci e attività fisica sarebbe fuorviante. Farmaci ad alto valore clinico, inclusi quelli innovativi, e interventi sullo stile di vita rispondono a bisogni diversi e spesso complementari. Il punto critico, per noi medici, è che la prescrizione dell’attività fisica non può continuare a esaurirsi in una frase generica al termine della visita: come per dieta, fumo e altri interventi comportamentali, deve diventare un intervento preciso e verificabile. La vera inappropriatezza consiste nel prescrivere l’uno dimenticando l’altro: usare il farmaco come sostituto del lavoro sullo stile di vita, oppure invocare lo stile di vita per ritardare una terapia indicata. Ottimizzare la prescrizione significa applicare entrambi secondo beneficio atteso, rischio assoluto, preferenze e fattibilità. Perché l’attività fisica diventi terapia applicata servono percorsi di esercizio adattato e riabilitazione, collegamenti tra cure primarie, specialisti e professionisti dell’esercizio, programmi di prossimità accessibili anche a persone anziane o a basso reddito, trasporto attivo e spazi urbani sicuri. Il piano d’azione OMS 2018-2030 richiama esplicitamente una risposta di sistema: persone più attive richiedono società, ambienti e servizi più attivi (15).
Conclusioni
Il punto non è prescrivere una palestra a tutti, ma evitare che l’attività fisica resti una formula di chiusura della visita. Ogni paziente dovrebbe uscire con un piano proporzionato al rischio e alla capacità funzionale, un obiettivo verificabile e un momento di rivalutazione. Anche noi medici dobbiamo considerare la prescrizione dell’attività fisica come una vera prescrizione clinica, non come un consiglio accessorio. Quando il consiglio non diventa pratica, il fallimento non è necessariamente del paziente: può essere della prescrizione, del follow-up o del sistema che non rende quell’intervento realmente accessibile.
|
*Causalità inversa: La causalità inversa è un fenomeno statistico e metodologico in cui si inverte la relazione di causa ed effetto tra due variabili correlate. Un esempio classico e di grande impatto nella storia dell’epidemiologia clinica è la relazione tra il basso peso alla nascita e il rischio di mortalità infantile nei figli di madri fumatrici, noto in letteratura scientifica come il “paradosso del peso alla nascita” (Birthweight Paradox). I ricercatori notarono che i neonati con un peso alla nascita molto basso (es. sotto i 2,5 kg) nati da madri che fumavano in gravidanza avevano un tasso di sopravvivenza più alto rispetto ai neonati di pari peso nati da madri non fumatrici. A una prima analisi superficiale, i dati sembravano suggerire un paradosso assurdo: il fumo materno sembrava avere un “effetto protettivo” per i bambini nati sottopeso. Il paradosso si spiega considerando i fattori biologici che condizionano l’essere sottopeso alla nascita. Le cause del sottopeso alla nascita sono infatti: stili di vita dannosi della madre: fumo, alcool, stupefacenti; malattie croniche della madre: ipertensione arteriosa, cardiopatie, diabete, malattie renali, malattie polmonari, infezioni come CMV, rosolia, toxoplasmosi, etc, malnutrizione materna, malattie placentari o uterine (insufficienza placentare, distacco di placenta, anomalie uterine,); anomalie genetiche o cromosomiche o difetti congeniti, del feto. Quindi, mentre nei figli delle fumatrici il basso peso alla nascita è dovuto al fumo della madre ma per il resto il bambino è sano, nei figli delle non fumatrici se un bambino è di basso peso alla nascita nonostante la madre non fumi, c’è, quasi sempre, come condizione sottostante una patologia grave di madre o bambino, con conseguenti minori probabilità di sopravvivenza. L’errore di causalità inversa sta, in questo esempio, nel considerare il “basso peso alla nascita ” come la causa primaria della mortalità in modo identico in entrambi i gruppi: figli di madri fumatrici e figli di madri non fumatrici. In realtà non è il basso peso alla nascita la causa della mortalità, ma è la condizione causale del basso peso alla nascita che si associa alla mortalità. Se la causa del basso peso è solo il fumo materno i bambini sono per il resto sani e hanno una bassa mortalità; se la causa del basso peso è una malattia della madre o del feto, saranno presenti nel bambino patologie di varia gravità e la mortalità è più alta. In generale: i numeri possono definire se c’è o meno un’associazione (diretta o inversa) tra due fattori; ad esempio, tra pressione arteriosa ed eventi cardiovascolari. Ma è solo la plausibilità biologica che stabilisce la causalità ed il verso della relazione causa-effetto; nell’esempio della ipertensione arteriosa la plausibilità biologica è rappresentata dalle conoscenze fisiopatologiche e anatomopatologiche che sappiamo mettere in relazione ipertensione arteriosa -> stress di parete/placca ateromasica, ipertensione arteriosa -> disfunzione microvascolare/arteriolosclerosi -> ipertrofia ventricolo sinistro -> cardiopatia ischemica. |
Bibliografia
1. Mensah GA, Fuster V, Murray CJL, Roth GA; Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks Collaborators. Global burden of cardiovascular diseases and risks, 1990-2022. J Am Coll Cardiol 2023;82:2350-2473.
2. Strain T, Flaxman S, Guthold R, et al. National, regional, and global trends in insufficient physical activity among adults from 2000 to 2022: a pooled analysis of 507 population-based surveys. Lancet Glob Health 2024;12:e1232-e1243.
3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-3337.
4. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020;54:1451-1462.
5. Edwards JJ, Deenmamode AHP, Griffiths M, et al. Exercise training and resting blood pressure: a large-scale pairwise and network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2023;57:1317-1326. PMID: 37491419.
6. Umpierre D, Ribeiro PAB, Kramer CK, et al. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1790-1799. PMID: 21540423.
7. Schröder H, Cárdenas-Fuentes G, Martínez-González MA, et al. Effectiveness of the physical activity intervention program in the PREDIMED-Plus study: a randomized controlled trial. Int J Behav Nutr Phys Act 2018;15:110. PMID: 30424822.
8. Look AHEAD Research Group. Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:145-154. PMID: 23796131.
9. Svetkey LP, Harsha DW, Vollmer WM, et al. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083-2093. PMID: 12709466.
10. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2025.
11. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J 2021;42:17-96.
12. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. Facilitating positive health behaviors and well-being to improve health outcomes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026;49(Suppl 1):S89-S131.
13. Lobelo F, Rohm Young D, Sallis R, et al. Routine assessment and promotion of physical activity in healthcare settings: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2018;137:e495-e522.
14. Kettle VE, Madigan CD, Coombe A, et al. Effectiveness of physical activity interventions delivered or prompted by health professionals in primary care settings: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2022;376:e068465.
15. World Health Organization. Global action plan on physical activity 2018-2030: more active people for a healthier world. Geneva: World Health Organization; 2018.
16. Yuan C, Zhou T, Cui X, et al. Refined physical activity recommendations considering cardiovascular disease risk stratification: a cohort study. Eur J Prev Cardiol. Published online January 28, 2026:zwag054.
