n. 2 – 2026 Ultima pubblicazione

Prevenzione cardiovascolare, secondo episodio: il rischio non è (solo) un numero

Pubblicato a Giugno 2026

A cura di Lucio Patoia e Ettore Marini, con contributi di
Nicola Murgia
Dipartimento di Scienze dell’Ambiente e della Prevenzione, Università di Ferrara UOC di Medicina del Lavoro – Azienda Ospedaliera Universitaria-AUSL di Ferrara
Giacomo Pucci
S.C. Medicina Interna e Traslazionale, Azienda Ospedaliera Santa Maria, Terni – Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Perugia, Perugia

La prevenzione cardiovascolare vive da sempre in una tensione non risolta: da un lato ha bisogno di numeri, soglie, carte del rischio e categorie operative; dall’altro si occupa di fenomeni biologici che raramente obbediscono alla comodità delle classificazioni. Pressione arteriosa, colesterolo, fumo di tabacco, età, diabete, danno d’organo: li trasformiamo in variabili, li inseriamo in algoritmi, li discutiamo come target. È necessario farlo. Ma il rischio è che, a forza di misurare, finiamo per confondere il numero con il problema.
Questa serie dedicata alla prevenzione cardiovascolare nasce proprio da qui: dal bisogno di tornare a pensare criticamente a strumenti che usiamo ogni giorno, spesso in modo automatico, non per metterne in discussione l’utilità, ma per recuperarne il significato clinico.
Nel numero precedente, grazie al contributo di Vanessa Bianconi e Marco Braca, abbiamo presentato le equazioni SCORE2 e SCORE2-OP, introdotte dalle linee guida europee del 2021. Questi strumenti hanno rappresentato un passaggio importante perché stimano il rischio cardiovascolare a 10 anni includendo eventi fatali e non fatali e utilizzando variabili continue. Ma questa evoluzione metodologica porta con sé anche una provocazione culturale: se il rischio è continuo, perché continuiamo così spesso a ragionare per soglie rigide e dicotomie semplicistiche?

Il primo contributo di questo episodio, dedicato al ruolo della pressione arteriosa nei modelli SCORE2 e SCORE2-OP, parte da un dato apparentemente familiare: la pressione sistolica. Pochi parametri sono entrati così profondamente nella pratica clinica quotidiana. Eppure, proprio la sua familiarità rischia di renderne invisibile la complessità. Una misurazione ambulatoriale isolata, anche se corretta, può descrivere un valore, ma non necessariamente il profilo emodinamico reale del paziente; può orientare una decisione, ma anche nascondere fenomeni clinicamente rilevanti: ipertensione mascherata, ipertensione da camice bianco, variabilità pressoria, pressione notturna, rigidità arteriosa, pressione differenziale. Il contributo del professor Giacomo Pucci invita quindi il lettore a guardare oltre lo sfigmomanometro, verso una valutazione più dinamica e integrata del rischio vascolare.
Il secondo contributo affronta il fumo di tabacco. Qui la potenziale distorsione culturale è quella di moralizzare un comportamento, ed affidare l’intero intervento verso la disassuefazione ad un consiglio generico: “dovrebbe smettere”.
Il contributo del professor Nicola Murgia ci ricorda invece che la dipendenza da tabacco e nicotina richiede un approccio strutturato e validato, comprensivo sia di counselling che di trattamenti farmacologici efficaci, e non un auspicio lasciato alla volontà del paziente. Molta prudenza è richiesta, al momento, anche nei confronti di sigarette elettroniche e tabacco riscaldato, anche considerata la paucità degli studi ed i possibili conflitti di interesse in gioco.
I due contributi non sono quindi semplici aggiornamenti, ma esempi della difficoltà di tradurre la prevenzione cardiovascolare in una pratica rigorosa e realistica, fondata su evidenze solide e consapevole dei limiti quotidiani della cura.
Con questa serie, Informazioni su Farmaci e Terapie intende offrire al lettore non una raccolta di risposte preconfezionate, ma uno spazio di ragionamento critico. I numeri restano indispensabili, ma solo nella misura in cui rimangono strumenti con i quali comprendere meglio il paziente nel complesso.
Buona lettura.

Impatto della pressione arteriosa nelle equazioni SCORE2 e SCORE2-OP: oltre i numeri dello sfigmomanometro

La pressione arteriosa continua a essere uno dei grandi arbitri silenziosi della salute cardiovascolare. Per decenni si è tentato di chiarire quale sia il livello di pressione arteriosa oltre il quale il rischio cardiovascolare iniziasse realmente ad aumentare. La risposta è chiara: non esiste una soglia “sicura”. Il rischio cresce progressivamente, quasi senza soluzione di continuità, già a partire da valori considerati per lungo tempo normali. È su questa evidenza che si fondano le moderne equazioni SCORE2 e SCORE2-OP, i modelli europei utilizzati per stimare il rischio cardiovascolare a 10 anni, che incorporano la pressione arteriosa sistolica (PAS) come variabile continua.
La scelta non è casuale. Essa nasce da una mole impressionante di dati epidemiologici e clinici che hanno dimostrato una relazione diretta, continua ed esponenziale tra PAS e mortalità cardiovascolare. Una delle pietre miliari di questo percorso scientifico è la meta-analisi pubblicata sulla rivista Lancet nel 2002 (1). Lo studio ha raccolto dati individuali provenienti da 61 studi prospettici, per un totale di oltre 958 mila adulti tra i 40 e gli 89 anni. Numeri enormi, che hanno consentito di definire con precisione matematica il legame tra PAS e rischio cardiovascolare. Il risultato più noto di questa analisi è diventato quasi un paradigma della cardiologia preventiva: per ogni aumento di 20 mmHg della PAS, il rischio relativo di mortalità cardiovascolare raddoppia. Un’equazione semplice, che ha contribuito a ridefinire il concetto stesso di ipertensione arteriosa. Ancora più importante è il fatto che questa relazione risulti essere presente già al di sopra dei 115 mmHg.
Negli anni successivi, altre meta-analisi hanno indirettamente rafforzato questa impostazione. Una delle più rilevanti, condotta su circa 344 mila partecipanti arruolati in trial clinici randomizzati, ha dimostrato che una riduzione di appena 5 mmHg della PAS è associata a una diminuzione relativa del rischio cardiovascolare di circa il 10% (2). Anche in questo caso non è emersa una vera soglia inferiore di beneficio, almeno fino a valori di PAS prossimi ai 120 mmHg. In altre parole: ridurre la pressione, entro certi limiti, risulta indubbiamente vantaggioso.
Da qui deriva la decisione dei modelli SCORE2 di utilizzare la sola pressione sistolica come parametro emodinamico principale. Una scelta che risponde a esigenze di semplicità e praticità, evita problemi statistici di collinearità tra PAS e pressione arteriosa diastolica (PAD) ed è sostenuta da solide evidenze sperimentali. Tuttavia, la realtà clinica è più complessa di qualsiasi algoritmo e non tutte le popolazioni sembrano essere rappresentate al meglio dalla sola PAS.
È soprattutto nell’anziano che emergono i limiti di questa impostazione. Nello studio Systolic Hypertension in the Elderly Program, che ha coinvolto circa 4.600 pazienti tra 65 e 102 anni seguiti per cinque anni, la pressione differenziale — cioè la differenza tra pressione sistolica e diastolica — si è dimostrata più predittiva di eventi cardiovascolari come scompenso cardiaco e ictus rispetto alla stessa PAS (3). Il motivo è probabilmente fisiopatologico: nell’anziano la pressione differenziale incorpora indirettamente una misura di rigidità arteriosa, o arterial stiffness, fenomeno che riflette il progressivo irrigidimento della parete vascolare dovuto alla perdita di elastina e all’aumento del collagene.
La stiffness arteriosa rappresenta oggi uno dei temi più affascinanti e promettenti della cardiologia preventiva. La pressione arteriosa, infatti, misura la tensione esercitata sul vaso, ma non descrive completamente le proprietà meccaniche della parete arteriosa. Due individui con la stessa PAS possono avere profili di rischio profondamente differenti se la loro aorta presenta livelli diversi di rigidità. Questo parametro può essere misurato attraverso la velocità dell’onda pressoria, la cosiddetta Pulse Wave Velocity (PWV), ottenibile con metodiche relativamente accessibili come tonometria ad applanazione (un esame condotto tramite la pressione delicata di un sensore ad alta fedeltà  su un’arteria superficiale – generalmente la radiale o la carotide –  contro il piano osseo, al fine di renderne piana, cioè applanarne, la superficie, e derivare tramite questa misura alcuni indici tra cui la PWV), oscillometria o ecografia. Negli studi osservazionali la PWV ha mostrato una capacità prognostica superiore rispetto alla PAS. Una delle prove più solide arriva da una meta-analisi di dati individuali di circa 17.600 pazienti provenienti da 16 studi prospettici (4). I risultati hanno mostrato che la PWV carotido-femorale è in grado di predire eventi cardiovascolari e mortalità indipendentemente dai fattori di rischio tradizionali, inclusa la PAS. Ancora più interessante è il dato relativo alla riclassificazione del rischio: l’aggiunta della PWV migliorava la capacità predittiva dei modelli di circa il 13%, soprattutto nei soggetti giovani e nei pazienti a rischio cardiovascolare intermedio.
Questi risultati aprono inevitabilmente una riflessione sul futuro dei modelli SCORE2, in particolare dello SCORE2-OP dedicato alla popolazione anziana. In tale contesto, la pressione differenziale o addirittura la PWV potrebbero rappresentare indicatori più accurati della semplice PAS per quantificare il rischio reale. Tuttavia, al momento attuale, la misurazione accurata della pressione arteriosa rimane il gold standard per valutare questa componente nel calcolo del rischio cardiovascolare.

Una nota va fatta altresì sul modo in cui la pressione arteriosa viene misurata. Le linee guida raccomandano ancora la misurazione ambulatoriale standardizzata, insistendo sull’uso di dispositivi validati e su corrette procedure operative. Tuttavia, negli ultimi anni è cresciuta l’attenzione verso la pressione “out-of-office”, misurata cioè al domicilio oppure tramite monitoraggio ambulatorio nelle 24 ore (ABPM). Sempre più evidenze suggeriscono che la pressione registrata nella vita quotidiana, e soprattutto quella notturna, sia un indicatore prognostico migliore rispetto alla PAS rilevata in ambulatorio. In questo ambito lo studio International Database on Ambulatory Blood Pressure in Relation to Cardiovascular Outcomes ha avuto un ruolo centrale (5). L’analisi, condotta su circa 11 mila partecipanti seguiti per oltre 14 anni, ha dimostrato che la PAS delle 24 ore si associa agli eventi cardiovascolari in modo più robusto rispetto alla PAS office e migliora, seppur moderatamente, la riclassificazione del rischio. Il dato è particolarmente rilevante perché mette in discussione uno dei pilastri storici della diagnosi di ipertensione arteriosa. Alcuni pazienti presentano infatti valori elevati solo in ambulatorio — il cosiddetto fenomeno della “white coat hypertension” — mentre altri mostrano valori apparentemente normali dal medico ma elevati nella vita reale, configurando la “masked hypertension”. In entrambi i casi il rischio cardiovascolare può essere rispettivamente sovrastimato o sottostimato. È probabile che nei prossimi anni la crescente diffusione di dispositivi digitali e wearable renda sempre più semplice integrare nei modelli predittivi dati pressori raccolti fuori dall’ambulatorio. Una rivoluzione che potrebbe cambiare profondamente la stratificazione del rischio cardiovascolare. La direzione sembra ormai tracciata: il futuro della prevenzione cardiovascolare sarà sempre meno legato a una singola misurazione statica e sempre più orientato verso una valutazione dinamica ed integrata del danno vascolare. La pressione arteriosa rimane il cardine della prevenzione, ma la sfida dei prossimi anni sarà capire quanto contino, oltre ai numeri, anche il livello di invecchiamento arterioso ed il contesto reale in cui quei numeri vengono misurati.

Il fumo di tabacco e il rischio di malattie cardiovascolari alla luce delle linee guida ESC 2021

Il fumo di tabacco rappresenta ormai da molti anni uno dei principali fattori di rischio delle malattie cardiovascolari (6) ed è ritenuto responsabile di oltre 2 milioni di morti per malattie cardiovascolari ogni anno nel mondo, con un incremento di oltre il 26% rispetto al 1990 (7). In Italia attualmente fuma il 23,8% della popolazione, un dato solo in lieve calo rispetto al decennio precedente, quando fumava il 26,4% della popolazione (8). Questi dati spiegano l’importanza degli interventi per la riduzione della prevalenza dell’abitudine al fumo nella popolazione, in particolare tra le giovani generazioni.
Nell’ultimo aggiornamento delle linee guida Società Europea di Cardiologia (ESC) per la prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica, pubblicate nel 2021 (9), il fumo di tabacco rientra tra i 5 principali fattori di rischio e viene sempre considerato nel calcolo della stima del rischio di malattie cardiovascolari a 10 anni attraverso la carta di rischio relativo al rischio coronarico SCORE2 e SCORE2 per le persone con età uguale o maggiore a 70 anni (SCORE2-OP).
Nel calcolo del rischio vengono considerati i fumatori attuali e non gli ex-fumatori, per i quali è attesa una riduzione del rischio alla cessazione dell’abitudine fumo.  Ad esempio, in un recente studio su pazienti con malattia coronarica stabile accertata, coloro che cessavano l’abitudine al fumo presentavano un rischio di morte per malattie cardiovascolari e stroke nei 5 anni di follow-up ridotto del 44% rispetto ai pazienti che continuavano a fumare (10).
Il non considerare nello SCORE2 gli ex fumatori come categoria a parte potrebbe essere considerato come un limite di questo strumento, tuttavia, nell’ampio studio che ha prodotto il modello validato LIFE-CVD per la stima dell’effetto della riduzione di alcuni fattori di rischio di malattie cardiovascolari, l’essere ex- fumatore non aumentava in maniera significativa il rischio di tali patologie (11).
Nelle linee guida, a differenza della precedente versione del 2016, la cessazione del fumo di tabacco viene proposta come raccomandazione di I classe in tutte le categorie di rischio, a prescindere da un eventuale aumento del peso corporeo, sottolineando l’importanza del fumo come fattore di rischio indipendente. Le linee guida danno indicazione ai medici di raccomandare a tutti i soggetti di smettere di fumare, anche attraverso un intervento breve, di circa 30 secondi, da attivare durante la visita al paziente e basato sulle cosiddette 3 A, ASK, chiedere se il soggetto è fumatore, ADVISE, fornire suggerimenti sulle strategie migliori per smettere di fumare e ACT, offrire aiuto.
Per poter dare suggerimenti e fornire aiuto il medico ha bisogno di avere delle informazioni di base che riguardano i trattamenti anti-fumo disponibili.
In Italia nel 2023 è stata prodotta una linea guida sul trattamento della dipendenza dal tabacco e dalla nicotina che dà indicazioni sull’efficacia degli interventi non farmacologici e farmacologici (12). Tra gli interventi non farmacologici valutati nella linea guida e ritenuti efficaci c’è il counselling, svolto in presenza o in videochiamata e gli interventi digitali erogati tramite applicazione su smartphone, via web o tramite sms.
Tra gli interventi farmacologici per ridurre la dipendenza sono stati valutati efficaci rispetto a nessun intervento:

1. La terapia sostitutiva della nicotina, nelle sue varie modalità di assunzione (masticabile, sublinguale, transdermica, ecc)
2. La vareniclina, un agonista parziale dei recettori nicotinici, recentemente reintrodotta in commercio
3. Il bupropione, un antidepressivo che aumenta le concentrazioni di noradrenalina e dopamina a livello cerebrale
4. La citisina, una molecola di origine naturale estratta dal maggiociondolo, recentemente inserita nell’elenco dei farmaci rimborsabili dal SSN dopo prescrizione medica di un centro-antifumo
5. La nortriptilina, un antidepressivo triciclico.

La trattazione specifica dei pro/cons di ogni farmaco esula dagli scopi di questa revisione e rimanda ad una verifica dell’appropriatezza di uso dei vari farmaci nel singolo paziente, con particolare riferimento sia alle situazioni fisiologiche/condizioni patologiche in essere che alle terapie concomitanti. Gli interventi farmacologici possono essere erogati anche insieme agli interventi non farmacologici, in particolare il counselling, con aumento dell’efficacia rispetto al solo counselling.

Le linee guida non consigliano invece l’uso della sigaretta elettronica per la disassuefazione dal fumo di tabacco rispetto alla terapia farmacologica, in quanto le evidenze circa la l’efficacia sono, al momento, contrastanti (9). Questo dato apre anche ad altre considerazioni che riguardano la sigaretta elettronica, il cui uso, a prescindere dalla cessazione dell’abitudine al fumo è in continuo aumento, in Italia il 4,4% della popolazione ne riferisce uso abituale (8). In una recente revisione ad ombrello eseguita su più revisioni sistematiche, l’uso di sigarette elettroniche è stato associato ad una serie di effetti cardiovascolari, respiratori e della sfera psichiatrica, in particolare negli adolescenti (13). Per i prodotti del tabacco riscaldato, gli esperti della ESC, concludono che il loro consumo dovrebbe essere scoraggiato essendo comunque dei veicoli della nicotina (9); una recente revisione sistematica ha valutato le evidenze su un possibile effetto dannoso di questi prodotti come piuttosto eterogeneo, anche in considerazione della pubblicazione di studi non indipendenti (14).

Le linee guida ESC 2021 riportano anche un’altra importante raccomandazione, da applicare non a livello individuale ma a livello di popolazione: introdurre ulteriori misure restrittive sul consumo dei prodotti del tabacco. Le misure restrittive introdotte in Europa negli ultimi 30 anni hanno determinato una progressiva e significativa riduzione dell’abitudine al fumo, con effetti benefici su un altro rilevante rischio per la salute cardiovascolare, il fumo passivo (15). Ma tutto questo non è ancora abbastanza, e le linee guida ESC propongono di fornire informazioni corrette ai consumatori, specie se molto giovani, tassare ulteriormente i prodotti del tabacco e ridurre tutte le attività promozionali che hanno come oggetto tali prodotti (9).
In conclusione, il tabacco rimane uno dei maggiori fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. Sono disponibili strumenti utili, forniti dalle principali società scientifiche del settore, per calcolare il rischio e portare, con vari strumenti, la popolazione a smettere definitivamente di fumare o a non iniziare mai. Le evidenze scientifiche sui rischi delle sigarette elettroniche e dei prodotti del tabacco riscaldato, pur ancora non complete, sconsigliano l’uso dei dispositivi elettronici, anche solo transitoriamente allo scopo di disassuefazione al fumo di tabacco.

Bibliografia

1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.
2. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021;397:1625-1636.
3. Kostis JB, Lawrence-Nelson J, Ranjan R, et al. Association of increased pulse pressure with the development of heart failure in SHEP. Am J Hypertens 2001;14:798-803.
4. Ben-Shlomo Y, Spears M, Boustred C, et al. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta-analysis of prospective observational data from 17635 subjects. J Am Coll Cardiol 2014;63:636-646.
5. Yang WY, Melgarejo JD, Thijs L, et al. Association of office and ambulatory blood pressure with mortality and cardiovascular outcomes. JAMA 2019;322:409-420.
6. World Health Organization. WHO global report: mortality attributable to tobacco. Geneva: World Health Organization; 2012.
7. Zhu S, Gao J, Zhang L, et al. Global, regional, and national cardiovascular disease burden attributable to smoking from 1990 to 2021: findings from the GBD 2021 Study. Tob Induc Dis 2025;23.
8. Istituto Superiore di Sanità. PASSI on line – Sistema di sorveglianza della popolazione adulta (18-69 anni). Roma: ISS. Disponibile all’indirizzo: https://www.epicentro.iss.it/passi/dati/fumo.
9. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-3337.
10. Mesnier J, Giovachini L, Ducrocq G, et al. Smoking trajectories and residual cardiovascular risk in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Eur J Prev Cardiol 2025:zwaf222.
11. Jaspers NEM, Blaha MJ, Matsushita K, et al. Prediction of individualized lifetime benefit from cholesterol lowering, blood pressure lowering, antithrombotic therapy, and smoking cessation in apparently healthy people. Eur Heart J 2020;41:1190-1199.
12. Istituto Superiore di Sanità. Linea guida per il trattamento della dipendenza da tabacco e da nicotina. SNLG 2023. Disponibile all’indirizzo: https://www.iss.it/en/-/lg-trattamento-della-dipendenza-da-tabacco-e-nicotina.
13. Kaur J, Goel S, Shabil M, et al. Health impacts of electronic nicotine delivery systems: an umbrella review of systematic reviews. BMJ Open 2025;15:e100168.
14. Kopa-Stojak PN, Sobczak M, Pawliczak R. Comparison of the health-related outcomes for traditional cigarettes, e-cigarettes, heat-not-burn cigarettes and snus: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2026;26:1458.
15. Olivieri M, Murgia N, Carsin AE, et al. Effects of smoking bans on passive smoking exposure at work and at home. The European Community respiratory health survey. Indoor Air 2019;29:670-679.