n. 2 – 2026 Ultima pubblicazione

Gestione della dislipidemia e ruolo della terapia con statine nella prevenzione cardiovascolare negli individui over 75 anni

Pubblicato a Giugno 2026

Lidia Staszewsky Laboratorio di Farmacologia Clinica e Appropriatezza Prescrittiva. Dipartimento di Politiche per la Salute, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS.

L’efficacia della terapia con le statine nella gestione delle dislipidemie soprattutto nei soggetti ad alto o altissimo rischio cardiovascolare è indiscutibile. Nonostante le evidenze disponibili, nelle persone anziane, in particolare over 75, tanto l’indicazione quanto la gestione della terapia con statine risulta un continuo argomento di discussione. L’obbiettivo di questo testo e quello di evidenziare quali fattori intervengono nella decisione di inizio e continuità di una terapia di prevenzione sia primaria che secondaria come lo è la terapia ipolipemizzante.

Introduzione

Recenti evidenze pubblicate su riviste scientifiche di alto impatto hanno fornito nuovi risultati e raccomandazioni riguardanti la terapia delle dislipidemie, evidenziando:

a) il beneficio di un inizio precoce della terapia ipolipemizzante(1);

b) la necessità di una riduzione intensiva dei livelli di colesterolo plasmatico nei soggetti ad alto rischio di eventi cardiovascolari (CV), fatali e non, indipendentemente dall’età (2,3);

c) la valutazione del rischio globale a 10 anni a partire dai 30 anni, con raccomandazione di statine in prevenzione primaria per i pazienti al di sopra di soglie di rischio relativamente basse, è ora accettata dalle linee guida americane ed europee (3);

d) l’inclusione, tra i biomarcatori di rischio cardiovascolare, oltre a colesterolo e trigliceridi, anche della lipoproteina(a) e della proteina C-reattiva ad alta sensibilità (2);

e) l’identificazione della popolazione con rischio CV moderato è in crescita dopo le raccomandazioni delle linee guida ESC/EAS del 2025 sulla dislipidemia con l’adozione di SCORE2/SCORE2-OP; 

f) le Linee Guida 2025 e 2026 del ESC dell’American Heart Association rispettivamente sottolineano il ruolo dell’aterosclerosi subclinica rilevabile tramite imaging o dell’aumento del punteggio di calcio coronarico (Coronary Artery Calcium: CAC) tramite tomografia computerizzata quando la calcificazione delle arterie coronarie viene identificata e che ora è stata elevata a raccomandazione di Classe IIa-B. Il CAC viene trattato come una malattia piuttosto che come un fattore di rischio; un CAC ≥100 riceve un’indicazione di Classe I per la terapia con statine; un CAC ≥300–1000 richiede il passaggio alla prevenzione secondaria e al raggiungimento degli obiettivi di LDL C (2);

g) la conferma della sicurezza della terapia con statine, con evidenze che dimostrano come i benefici cardiovascolari superino i rischi, indipendentemente dall’età (4).

Tuttavia, nella popolazione anziana, alla luce del rilevante impatto dell’età sul rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) e del progressivo invecchiamento della popolazione generale, con conseguente incremento della prevalenza delle patologie cardiovascolari, emerge la necessità di definire con maggiore precisione le indicazioni terapeutiche nell’ambito della prevenzione primaria per una delle classi farmacologiche più ampiamente prescritte in questa fascia di età: le statine (5).

Terapia personalizzata e fattori rilevanti

Gli individui di età superiore a 75 anni hanno una più alta prevalenza di comorbilità, fragilità, politerapia e ridotta aspettativa di vita. Tali fattori possono influenzare sia la tollerabilità sia l’efficacia della terapia con statine e perfino la loro indicazione.  Fattori che inducono alla necessità della personalizzazione della terapia ipocolesterolemizzante.
Evidenze consolidate supportano l’efficacia e la sicurezza delle statine a dosi moderate, associate o meno a ezetimibe, nei soggetti di età >75 anni. Una meta-analisi su dati individuali provenienti da 28 trial ha dimostrato una riduzione del rischio relativo di eventi vascolari maggiori pari a RR 0,79 (IC95% 0,77–0,81) per ogni riduzione di 1 mmol/L (38,7 mg/dL) di LDL-C (6). Tuttavia, è stata osservata una riduzione dell’efficacia con l’aumentare dell’età, pur mantenendo la significatività statistica (>75 anni: RR 0,87; IC95% 0,79–0,96).
È utile a questo punto una premessa: quando si prescrive una statina, qual è il bersaglio terapeutico principale? La risposta sarebbe la placca aterosclerotica, con l’obiettivo di ridurne la progressione e prevenire le lesioni vascolare e le complicanze.
Negli individui anziani, le caratteristiche della placca aterosclerotica differiscono rispetto ai soggetti più giovani. Con l’avanzare dell’età, le placche tendono a diventare più vulnerabili, con riduzione delle cellule muscolari lisce, un aumento dei segni di infiammazione (7), condizioni associate a una maggiore prevalenza di placche complesse, caratterizzate da emorragia intraplacca e calcificazione, più difficili da trattare (8,9). Ciò potrebbe spiegare la minore efficacia relativa delle statine negli anziani, ipotizzando una ridotta capacità di agire su placche avanzate e complesse. Tuttavia, nella meta-analisi citata, non sono emerse differenze significative, rispetto alla popolazione più giovane, attribuibili a variazioni farmacocinetiche o farmacodinamiche, né a un aumento delle interazioni farmacologiche.

Le evidenze disponibili

Un limite rilevante dei dati disponibili era rappresentato dal fatto che solo l’8% dei pazienti inclusi nei trial aveva più di 75 anni. Questa carenza di evidenze ha portato all’avvio di nuovi studi, come lo STAREE trial, che valuterà l’effetto di atorvastatina 40 mg/die in circa 18.000 pazienti over 70, con follow-up di 5 anni (10).
Nel frattempo, uno studio osservazionale, il Copenhagen General Population Study (n=91131) (11) ha mostrato come in una coorte contemporanea di individui di età compresa tra 70 e 100 anni, i livelli aumentati di colesterolo LDL fossero un importante fattore di rischio di infarto miocardico e d’insorgenza di malattie cardiovascolari aterosclerotiche. Tutti i partecipanti non avevano una storia pregressa di malattia CV né di diabete. Per gli individui con livelli elevati di colesterolo LDL, il rischio relativo di infarto miocardico è risultato aumentato in modo simile nelle persone di età compresa tra 70 e 100 anni e tra 50 e 69 anni.
 Il NNT (numero necessario a trattare) per prevenire un evento di infarto miocardico in 5 anni era di 80 per gli individui di età compresa tra 80 e 100 anni, 145 per quelli di età compresa tra 70 e 79 anni, 261 per quelli di età compresa tra 60 e 69 anni. Lo stesso trend di NNT in 5 anni si è riscontrato quando si tratta di prevenire la malattia aterosclerotica precisando che risultati simili sono stati riscontrati includendo nelle analisi solo gli individui che soddisfacevano i criteri delle società scientifiche europee o statunitensi d’indicazione di terapia con statine (limitati alla fascia di età 40-75 anni), ma applicata a tutte le fasce di età. D’altra parte, i risultati di uno studio condotto nell’ambito dell’University of Pittsburgh Medical Center Health System(12), su una coorte di 177.860 individui non trattati con statine, non diabetici e senza storia di malattia cardiovascolare, hanno evidenziato una relazione a curva a “U” tra livelli di colesterolo totale e mortalità per tutte le cause nei soggetti di età compresa tra 79 e 89 anni. In particolare, sia bassi livelli di colesterolo LDL (<80 mg/dL) sia livelli elevati (>190 mg/dL) risultavano associati a un incremento della mortalità complessiva.
Nel complesso, tali evidenze sottolineano la necessità di un’interpretazione critica del profilo lipidico nell’anziano e suggeriscono che questi dati debbano essere attentamente considerati nel processo decisionale relativo all’indicazione alla terapia con statine in questa popolazione.

Oltre a una strategia farmacologica

Anche in questo testo ci sembra doveroso di segnalare che strategie non farmacologiche, tuttavia, rimangono universalmente applicabili con l’avanzare dell’età biologica, dati i loro effetti benefici sulle condizioni cardiovascolari e geriatriche, tra cui la massimizzazione dell’attività fisica, l’ottimizzazione dell’alimentazione e la risposta ai bisogni sociali legati alla salute(13) . Tutto questo in linea con la Lancet Commission on rethinking coronary artery disease(1) dove si dichiara l’importanza d’indirizzare gli sforzi per evitare l’invecchiamento vascolare e non solo a come meglio trattare gli eventi CV.

Sospensione e deprescribing delle statine

Uno studio di coorte retrospettivo francese, analizando i dati del Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM), ha segnalato un aumento del 33% del rischio di ospedalizzazione cardiovascolare in un follow-up di 2,4 anni, dopo sospensione delle statine in individui >75 anni (14).  In Italia, un’analisi dei dati del database amministrativo della regione Lombardia in una coorte di individui maggiori di 65 anni (media ±deviazione standard: 76,5±6.4 anni) nei soggetti che avevano sospeso la terapia con statine vs quelli che non l’avevano sospesa, pur mantenendo le terapie antipertensive, antidiabetiche e antiaggreganti piastriniche, il rischio di un endpoint combinato di mortalità e ospedalizzazioni CV risultava un 14 % più alto durante il follow-up anche qui di 2,4 anni. Con la precisazione da parte degli autori che questi risultati si verificavano indipendentemente delle categorie d’età, sesso, profili clinici lievi o gravi e, prescrizione in prevenzione cardiovascolare primaria o secondaria.
Ma nella realtà della prattica clinica il peggioramento dello stato di salute e la ridotta aspettativa di vita rappresentano fattori critici nella gestione terapeutica della popolazione anziana. Le attuali linee guida internazionali per la prevenzione delle malattie cardiovascolari forniscono indicazioni limitate in merito alla sospensione della terapia con statine in questi pazienti, in particolare nel contesto di declino clinico e prognosi infausta(15).
Nei soggetti con aspettativa di vita limitata (<1 anno), soprattutto quando determinata da patologie non correlate alle malattie cardiovascolari aterosclerotiche (quali neoplasie, epatopatie croniche e pneumopatie croniche), può essere appropriato considerare l’avvio di un processo decisionale condiviso finalizzato alla sospensione della terapia ipolipemizzante, coinvolgendo il paziente, i familiari e il team multidisciplinare di cura(16).
Tale problematica assume particolare rilevanza nelle fasi avanzate di malattia, caratterizzate da un progressivo incremento nel numero di farmaci indicati (+50%), dovuto alla gestione delle comorbilità (ad esempio, terapia antipertensiva), ai trattamenti specifici per la patologia di base (quali farmaci antineoplastici) e agli interventi di palliazione sintomatica (inclusi gli oppioidi).
Inoltre, le condizioni associate alla malattia avanzata possono determinare alterazioni della farmacocinetica e della farmacodinamica, con conseguente incremento del rischio di eventi avversi. A ciò si aggiungono fattori clinici quali disfagia e anoressia, che possono ulteriormente compromettere l’aderenza terapeutica e aumentare il burden legato all’assunzione farmacologica.

Conclusioni

Sebbene le evidenze disponibili indichino un potenziale beneficio delle statine nella popolazione anziana, la decisione di iniziare e/o proseguire il trattamento dovrebbe essere condivisa con il paziente. La coesistenza di multi-morbilità e condizioni di fragilità, frequentemente riscontrabili nei pazienti anziani, può influenzare la risposta al trattamento ipolipemizzante e aumentarne la suscettibilità agli effetti indesiderati.
Pertanto, nell’ambito di un processo decisionale condiviso relativo alla prescrizione o alla sospensione della terapia con statine nei pazienti anziani con multi-morbilità, risulta imprescindibile una valutazione individualizzata delle priorità del paziente, considerando il burden farmacologico in relazione agli obiettivi di cura, quali la longevità, il mantenimento della funzione cognitiva e la qualità della vita, inclusa la riduzione delle ospedalizzazioni.

Quale prospettiva?

Le evidenze insufficienti rendono necessaria un’ulteriore ricerca sull’uso delle statine nella popolazione anziana. Sono necessari più studi, formazione su questa frazione della società per individuare interventi vantaggiosi e approcci sistematici che permettano di migliorare le condizioni di buona salute. Le popolazioni anziane sono eterogenee, con diverse aspettative di vita, diversi gradi di fragilità o particolari comorbilità e sensibilità all’utilizzo di combinazioni di farmaci.
E perché non organizzare un Sistema di Monitoraggio Epidemiologico che permetta di mettere in evidenza i gradi di compliance e gli outcome dei pazienti trattati con statine, informazione tanto utile per servizi del Sistema Sanitario Nazionale e per la Salute in generale?.

Bibliografia

1. Zaman S, Wasfy JH, Kapil V, et al. The Lancet Commission on rethinking coronary artery disease: moving from ischaemia to atheroma. Lancet. 2025; 405: 1264-1312.
2. Writing Committee Members, Blumenthal RS, Morris PB, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026; 153: e1154-e1276
3. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025; 46: 4359-4378.
4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Electronic address: [email protected]; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Assessment of adverse effects attributed to statin therapy in product labels: a meta-analysis of double-blind randomised controlled trials. Lancet. 2026; 407: 689-703.
5. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019; 393: 407-415.
6. Wylie LE, Waterbrook AL, Dalen JE. Are Statins Indicated in Senior Citizens? A Review of Statin Therapy in the Elderly. Am J Med. 2022; 135: 426-429.
7. van Oostrom O, Velema E, Schoneveld AH, et al. Age-related changes in plaque composition: a study in patients suffering from carotid artery stenosis. Cardiovasc Pathol. 2005; 14: 126-134.
8. Wendorff C, Wendorff H, Pelisek J, et al. Carotid Plaque Morphology Is Significantly Associated With Sex, Age, and History of Neurological Symptoms. Stroke. 2015; 46: 3213-3219.
9. Covani M, Niccoli G, Fujimoto D, et al. Plaque Vulnerability and Cardiovascular Risk Factor Burden in Acute Coronary Syndrome: An Optical Coherence Tomography Analysis. J Am Coll Cardiol. 2025; 86: 77-89.
10. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019; 393: 407-415.
11. Mortensen MB, Nordestgaard BG. Elevated LDL cholesterol and increased risk of myocardial infarction and atherosclerotic cardiovascular disease in individuals aged 70-100 years: a contemporary primary prevention cohort. Lancet. 2020; 396: 1644-1652.
12. Kip KE, Diamond D, Mulukutla S, Marroquin OC. Is LDL cholesterol associated with long-term mortality among primary prevention adults? A retrospective cohort study from a large healthcare system. BMJ Open. 2024; 14: e077949.
13. Troy AL, Bhatla A, Berkowitz SA, et al. Social Determinants of Cardiovascular Aging. JACC Adv. 2025; 4: 102331.
14. Giral P, Neumann A, Weill A, Coste J. Cardiovascular effect of discontinuing statins for primary prevention at the age of 75 years: a nationwide population-based cohort study in France. Eur Heart J. 2019; 40: 3516-3525.
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16. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr, et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2015; 175: 691-700.