n. 1 – 2026

Perché non progrediamo con le strategie di gestione clinica della psoriasi?

Pubblicato a Marzo 2026

La domanda del titolo sembra provocatoria e controcorrente: come dichiarato in svariati editoriali e articoli specializzati e sui mass-media, grandi passi sono stati fatti nel trattamento della psoriasi negli ultimi 20 anni.
Tuttavia, propongo di guardare al bicchiere mezzo-vuoto, non per partito preso, ma perché ritengo che il costo di trattamento della psoriasi sia cresciuto esponenzialmente negli ultimi 20 anni mentre alcuni problemi rilevanti della gestione clinica e di equità nei trattamenti rimangono irrisolti.

Lo stato dell’arte

Buona parte dei progressi nella psoriasi dell’ultimo quarto di secolo, hanno riguardato il parziale chiarimento dei meccanismi patogenetici della malattia, con l’evidenza del ruolo centrale giocato dal sistema immunitario.
Si è documentata, in particolare, l’”orchestrazione”, come si usa dire, di una risposta immune a stimoli ancora da chiarire, da parte dei linfociti T-helper 17 (Th-17), attivati dall’interleuchina 23 (IL-23) prodotta dalle cellule dendritiche. Il processo infiammatorio che ne consegue, con liberazione di IL-17, IL-22 e TNF-α, stimola, aspetto peculiare della malattia psoriasica, la proliferazione dei cheratinociti, le cellule dell’epidermide, lo strato più superficiale della nostra pelle: il rinnovamento della pelle che abitualmente avviene in 6-8 settimane, si verifica, nella psoriasi, in un tempo molto minore, una settimana o poco più.
Il corrispettivo clinico del processo patogenetico sopra descritto è rappresentato dalla formazione di spesse squame che si accumulano sulle chiazze infiammate della malattia. La persistenza e la recidiva delle lesioni negli stessi siti cutanei sono in relazione con la presenza di  risoluzione clinica delle lesioni e possono riattivarsi producendo, rapidamente, i mediatori dell’infiammazione e le conseguenti lesioni cliniche.
In condizioni normali, la presenza di cellule T regolatorie (T-reg) limita l’infiammazione e garantisce una certa tolleranza immunologica. Tuttavia, nella psoriasi tali cellule sono numericamente e/o funzionalmente deficitarie. La psoriasi può associarsi a una peculiare artrite, l’artrite psoriasica, che condivide la base immunologica e infiammatoria della malattia cutanea e colpisce circa il 10% dei pazienti.
Il modello patogenetico fin qui proposto è alla base degli avanzamenti terapeutici che si sono osservati, nella gestione della malattia, in anni recenti, prevalentemente, con lo sviluppo di anticorpi monoclonali diretti contro le citochine di cui abbiamo fatto cenno e, più recentemente, con la messa a punto di piccole molecole che ripetono gli effetti degli anticorpi, come l’inibitore della tirosinchinasi 2, deucravacitinib, e (ancora non disponibile in Italia) l’inibitore della IL-23, icotrokinra. Le piccole molecole, per uno strano fenomeno che ritengo di natura essenzialmente psicologica, sono percepite come dotate di maggiore sicurezza rispetto agli anticorpi.
La psoriasi è una condizione multifattoriale e poligenica. Tra i fattori extragenetici che hanno un documentato ruolo nello sviluppo della malattia sono stati identificati il fumo di sigaretta e l’aumento di peso. Non meraviglia, quindi, che la psoriasi si associ a un rischio aumentato di eventi cardiovascolari e a sindrome metabolica, anche se l’infiammazione sistemica, di per sé, può giocare un ruolo. Eventi stressanti maggiori (i cosiddetti life events) e traumi fisici sono stati messi in relazione con lo scatenamento della malattia tanto nell’adulto che nel bambino. Il processo infiammatorio nella psoriasi, una volta innescato, se non precocemente interrotto, segue una sorta di circolo vizioso e si mantiene indipendentemente dagli iniziali stimoli scatenanti.

Come evolve la ricerca clinica?

Il merito degli avanzamenti di conoscenza e terapeutici, menzionati più sopra, va a una ricerca fortemente sostenuta se non dominata dall’industria del farmaco. Questo aspetto ha indubbi vantaggi in termini di efficienza nel raggiungere obiettivi, ma anche dei limiti.
In particolare, la ricerca clinica è stata, non sorprende, finalizzata al processo registrativo e ha seguito, finora, disegni notevolmente ripetitivi, per nulla innovativi.

Questi i punti salienti:

– il confronto di un nuovo farmaco avviene, in fase pre-registrativa, contro placebo, a dispetto del numero crescente di opzioni terapeutiche attive,

– la durata degli studi randomizzati non supera, in genere, le 24 settimane, un tempo relativamente breve se si considera la cronicità della malattia,

–  i criteri di ingresso sono ristretti alla psoriasi cronica a placche moderata-grave, con esclusione di altre forme e di svariate co-morbidità,

– i criteri di risposta utilizzano, in genere, la riduzione di un indice, definito come Psoriasis Area and Severity Index (PASI) di cui sono stati, ripetutamente, messi in evidenza i limiti di riproducibilità e la sensibilità.

Anche la fase post-marketing della ricerca vede un ruolo dominante dell’industria del farmaco: vengono condotti studi randomizzati di confronto head-to-head tra singole molecole, seguendo il modello che abbiamo sopra descritto, più come modalità di conquista di fette di mercato che come tentativo di definire percorsi e strategie di gestione clinica. La ricerca osservazionale, d’altra parte, che potrebbe essere orientata a definire sicurezza e modalità d’impiego nella pratica clinica, si fonda su registri clinici che ricevono, salvo eccezioni, un forte sostegno da parte dell’industria che poi utilizza i dossier per rispondere ai quesiti di sicurezza proposti dalle agenzie regolatorie.
Nell’ambito della ricerca “spontanea” proliferano quelle che un tempo erano definite come “serie cliniche” e ora prendono il pomposo nome di “real world evidence”.

Problemi e quesiti aperti

Non meraviglia che, a fronte del ricorso a disegni di ricerca semplificati e ripetitivi, come indicato sopra, una serie di quesiti della pratica clinica rimangano senza risposta. Ne citiamo alcuni.

Prevenzione della progressione

Un trattamento sistemico precoce può ridurre la progressione di malattia rendendo meno necessaria la prosecuzione a tempo indefinito del trattamento per prevenire le recidive e creando una nuova generazione di pazienti disease-free?
I fattori che portano una psoriasi di recente insorgenza con estensione limitata, per cui tradizionalmente vengono unicamente proposte terapie topiche, verso una psoriasi estesa che richiede un trattamento sistemico, non sono chiaramente definiti. Un possibile obiettivo della ricerca è quello di identificare i fattori predittivi di tale progressione, valutando l’impatto, in pazienti con psoriasi di recente insorgenza, di strategie di trattamento sistemico precoce di breve durata (6 mesi-un anno) nell’indurre una remissione stabile della malattia. Possibili candidati particolarmente promettenti sembrano gli inibitori di IL-23. Ma non solo farmaci mirati. Il metotrexate a basso dosaggio potrebbe giocare un ruolo. La ricerca sui farmaci convenzionali è assai limitata. Tuttavia, il metotrexate a basso dosaggio, stimola le cellule a rilasciare adenosina, molecola che riduce l’infiammazione, legandosi, in particolare, al recettore A2A, e portando, nella psoriasi, a una inibizione dell’attività di IL23. Molecole più costose come gli anticorpi antagonisti di IL23 potrebbero rappresentare un ulteriore braccio di studio.

Effetto combinato di trattamenti farmacologici e interventi sugli stili di vita

Quanto un intervento sui fattori evitabili che influenzano la gravità di malattia è in grado di ridurre il bisogno di trattamento? Sovrappeso e obesità non rappresentano soltanto fattori di rischio per l’insorgenza della psoriasi ma, come documentato dalle analisi di sottogruppo nella stragrande maggioranza degli studi pre-registrativi e dei registri clinici, un fattore prognostico negativo per la risposta ai trattamenti. Circa il 60-70% dei pazienti con psoriasi è sovrappeso o francamente obeso. Alcuni studi clinici randomizzati, incluso uno studio randomizzato condotto in Italia, dimostrano che un intervento strutturato per ridurre il peso in pazienti sovrappeso-obesi con psoriasi moderata-grave migliora le risposte cliniche al trattamento sistemico, indipendentemente dal trattamento stesso. Tale strategia andrebbe valutata fin dalle prime fasi di sviluppo della malattia.

Regimi di trattamento flessibili

È possibile proporre strategie di trattamento più flessibili rispetto ai dosaggi rigidi proposti in sede registrativa per i farmaci mirati? È possibile prevedere il bisogno di trattamento futuro sulla base di variabili predittive solide?
Una volta avviato, il trattamento con un farmaco biologico viene mantenuto indefinitivamente, al dosaggio standard proposto alla registrazione. Ci si domanda se, una volta raggiunto l’obiettivo terapeutico, non si possano proporre strategie flessibili con adattamento dei dosaggi o trattamenti on demand o anche di combinazione/rotazione con trattamenti convenzionali.

Prevenzione dell’artrite

L’artrite psoriasica compare, in genere, dopo alcuni anni dall’inizio della malattia cutanea. È possibile pianificare strategie di prevenzione a partire dalla identificazione dei fattori di rischio evitabili?
Certamente ci sono tante altre domande proponibili anche di tipo organizzativo e gestionale. Idealmente, la ricerca futura dovrebbe essere guidata dai clinici in collaborazione e sostenuta da fondi pubblici indipendenti. Un’aspirazione velleitaria?

E in Italia?

La storia della gestione della psoriasi in Italia val la pena di essere brevemente ripercorsa.
Agli inizi degli anni 2000, con l’introduzione dei primi farmaci biologici, in particolare efalizumab e poi gli anti-TNF, l’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA), allora diretta dal dott. Nello Martini, sulla base di considerazioni relative alla limitata disponibilità di dati di efficacia e sicurezza, vincolò la prescrizione di tali farmaci alla raccolta di dati di esito, istituendo il registro elettronico Psocare, capostipite dei registri clinici per la psoriasi a livello internazionale, ed esempio di farmacovigilanza pro-attiva, al cui sviluppo chi scrive ha avuto il privilegio di contribuire. Insieme all’istituzione del registro, vennero identificati, sulla base di criteri espliciti, centri di riferimento ospedalieri per la prescrizione. Nasceva così la rete Psocare. Grazie alle analisi condotte sui dati di registro, fu possibile l’uscita dal commercio, per alcuni casi segnalati di leucoencefalopatia multifocale progressiva, senza creare inutili allarmismi, del farmaco efalizumab. Furono, inoltre, prodotte analisi che documentarono, direi per la prima volta, il ruolo del sovrappeso-obesità nell’influenzare la risposta clinica ed evidenziate variazioni importanti dei tassi di prescrizioni tra regioni. Ancora, vennero documentate importanti diseguaglianze nell’accesso ai farmaci biologici, con una prescrizione sensibilmente maggiore, a parità di gravità, nei pazienti con stato socio-economico più elevato, un aspetto che strideva con la supposta universalità ed equità del sistema sanitario pubblico. Il gruppo di lavoro Psocare promosse, inoltre, una collaborazione tra i registri clinici che andavano sorgendo in altri Paesi attraverso l’istituzione della rete Psonet.
Con il cambio di direzione in AIFA nel 2008, il registro Psocare venne, tuttavia, sostanzialmente dismesso. Al posto di una raccolta di dati elettronica venne proposta una scheda cartacea (una regressione anche tecnologica) con una minima raccolta di dati, orientati, si diceva, alla valutazione di appropriatezza prescrittiva. Venne comunque mantenuta la rete clinica Psocare con i centri di riferimento.
A distanza di oltre 20 anni dalla sua costituzione, l’assistenza basata sui centri di riferimento ospedalieri mostra importanti limiti e andrebbe ripensata. La progressiva privatizzazione dell’assistenza sanitaria e l’allungamento esponenziale delle liste d’attesa, rende problematico l’accesso ai centri ospedalieri, aumentando le diseguaglianze a sfavore di coloro che non sono in grado di sostenere costi sanitari aggiuntivi nel settore privato, che nei fatti diviene una possibile scorciatoia di accesso al farmaco. 
Un cambio di prospettiva dovrebbe comportare una valorizzazione dell’attività specialistica territoriale in collaborazione con i medici di medicina generale, anche attraverso la, pur problematica, istituzione delle Case di Comunità. Tale istituzione richiederebbe del personale adeguatamente formato. A oggi, chi opera sul territorio, in assenza di una messa in rete con i centri ospedalieri, non ha accesso a strumenti avanzati per la gestione delle cronicità come i farmaci biologici e mirati con una sostanziale deresponsabilizzazione e la riluttanza ad avviare una qualsiasi terapia sistemica. Farmaci come il metotrexate per la psoriasi, per fare un solo esempio, sono sotto-utilizzati dagli specialisti ambulatoriali, pur essendo tali farmaci disponibili sul territorio. Uno spostamento dell’assistenza al di fuori degli ospedali, sarebbe, peraltro, auspicabile per gestire le cronicità in modo pro-attivo.
Tutti questi aspetti richiederebbero l’adozione di una logica di valutazione e di analisi critica con la definizione di criteri di risultato da valutare nel tempo. C’è questa volontà?

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