n. 1 – 2026

Domande aperte per una gestione condivisa della cronicità

Pubblicato a Marzo 2026

Paola Di Giulio, Scienze Infermieristiche – Torino
Elena Vesentini, Associazione STeRN – dei Servizi Territoriali e Residenziali Nazionali

La presentazione di due altre storie di presa in carico infermieristico a livello domiciliare continua con due obiettivi: da una parte sottolineare la rilevanza di un problema che interessa sicuramente frazioni importanti della popolazione; dall’altra formulare, in modo volutamente provocatorio (nel senso più propositivo del termine), alcune domande che vorrebbero essere dal prossimo numero il filo conduttore di un esplicito percorso di riflessione-ricerca articolato sul ruolo infermieristico.

Non c’è dubbio che i casi presentati, sia nella volta precedente che qui di seguito, non dicono nulla di sostanzialmente nuovo a livello strettamente descrittivo e, al di là delle infinite diversità di dettagli, sono un pò ripetitivi: l’assistenza alla cronicità, soprattutto combinata o meno con parziali o gravi non-autonomie gestionali e situazioni sociali, coincide di fatto con un problema non solo emergente, ma tanto invadente da essere diventato un mantra reale nelle constatazioni che piovono da tutte le parti e si traducono in raccomandazioni talmente ovvie, da apparire semplicemente esercizi di propaganda di una ‘medicina di comunità’ di cui non esistono nemmeno le ipotetiche case.

La lettura di un testo recentissimo di una infermiera che fa parte del gruppo di lavoro che ha preparato i casi1 è un indicatore molto efficace di quale sia la distanza tra ciò che si sa e si potrebbe garantire, per fare della cura una promozione di salute e non un esercizio che cerca di mettere rappezzi dove ci sono vuoti-buchi più macroscopici.

Lungi dall’essere esaustive, le domande che seguono non hanno risposte semplici: impongono processi di gestione, di cultura, di ricerca che dovrebbe avere il mondo infermieristico tra i suoi protagonisti, ma che interroga a fondo tutta la cultura, i ruoli, le risorse di una società profondamente in cambiamento, anche rispetto al ruolo di una medicina. Alla polarizzazione ormai tra una identità di obbedienza fino alla dipendenza dalla tecnologia (e perciò dai costi proibitivi, ‘insostenibili’…), e la fedeltà intelligente e flessibile ad una identità che ne faccia il laboratorio permanente e diffuso di una civiltà umana (…non gratuita, né fatta di eroismi, ma semplicemente a misura dei bisogni) è possibile rispondere prendendo sul serio queste domande di ricerca, che ci accompagneranno:

Quale è l’epidemiologia che rende visibili, non solo i numeri, ma le vite delle persone che rientrano nella cronicità in-evitabile, e a rischio-incapace di autonomia?

Come fare, e da parte di chi, una epidemiologia dei bisogni inevasi che richiedono una presa in carico, dove si combinano competenze e compiti sanitari e sociali, di collettività e personali?

Quale è la speranza concreta (non a livello contrattuale, che rimanda a tempi virtuali) che nella sperimentazione di territori concreti, ci sia una comunicazione-complementarità-continuità di responsabilità e di gestione tra il ‘livello medico’ ed i livelli di gestione comunitaria?

È pensabile, nelle attese (obbligate, ma certamente non ottimistiche) di LEA-LEP che non discriminino ulteriormente, di scegliere, da parte e per iniziativa infermieristica popolazioni prioritarie su/con cui preparare/sperimentare linee guida, percorsi concreti condivisi con la comunità?

…Non avrebbe senso andare avanti qui. E non servono libri dei sogni. Anche se è certo che nei tempi attuali di incubi che non si potevano immaginare, i sogni, molto concreti, con i piedi ben per terra, sono imprescindibili, anzitutto per sapere dove si va, e soprattutto per non rassegnarsi.

CASO 1. Carlo è un uomo di 75 anni, vive solo, in una porzione di casa bifamiliare, al piano terra. Sopra vivono il fratello di 80 anni con la moglie, affetta da decadimento cognitivo in rapida evoluzione. Ex responsabile di reparto in conceria, ora pensionato, passa le sue giornate tra casa e bar con gli amici. È iperteso, cardiopatico (ha avuto due infarti, uno nel 2005 e uno nel 2011) diabetico, con ipertrofia prostatica benigna. Ha in terapia In terapia: alfuzosina 10 mg 1 cp h 20 metoprololo 100 mg 1 cp h 8 + ½ cp h 20 metformina 1000 mg ½ cp x 3 acido acetilsalicilico 100 mg ramipril/idroclorotiazide 10 + 25 mg h 8 rosuvastatina/ezetimibe 20 + 10 mg h 22 amlodipina 10 mg h 20   In seguito ad un episodio di sincope viene attivato l’infermiere territoriale per una valutazione domiciliare. Carlo non è pienamente consapevole delle sue condizioni di salute e non riesce ad elencare i farmaci che dovrebbe assumere. Nel corso del colloquio l’infermiera scopre che ha diminuito il dosaggio di metoprololo, autosospeso l’amlodipina, l’alfuzosina e rosuvastatina/ezetimibe e prende la compressa a base di ramipril e idroclorotiazide solo qualche giorno a settimana. Riporta che i farmaci prescritti sono troppi, che sente dolore alle gambe e che prova bruciore gastrico. Per il dolore alle gambe prende 500 mg di tachipirina al bisogno. Nell’armadio in salotto c’è un sacchetto pieno di scatole di farmaci chiuse, che per non far torto al medico curante, si faceva prescrivere e teneva da parte.   Intervento dell’infermiere Dialogo con Carlo per comprendere il vissuto e i motivi per cui non assume i farmaci, le conoscenze e convinzioni. Importante in questi casi non giudicare ma accompagnare per farsi accettare e proporre i comportamenti corretti. A distanza di poche settimane Carlo ha iniziato a preparare il portapillole settimanale e ad assumere correttamente la terapia prescritta. La pressione, inizialmente fluttuante, si è stabilizzata sui valori di 125/70 mmHg. Il dolore alle gambe, associato alla neuropatia diabetica, è stato gestito assumendo regolarmente paracetamolo. Gradualmente, con l’assunzione corretta della terapia prescritta, Carlo ha riferito un miglioramento della sintomatologia. Ad un anno dall’intervento educativo c’è ancora buona aderenza terapeutica e non sono più stati riportati episodi lipotimici.

CASO 2.  Claudia vive con il figlio di 57 anni in una casa di proprietà. Non ha quasi più denti; è affetta da elefantiasi agli arti inferiori, ipertensione, diabete, dislipidemia. Non assume i farmaci in terapia lansoprazolo 30 mglasix 25 mg 1 cp h 8olpress 10 mg 1 cp h 8metformina 850 mg 1 cp h 8 – 12- 18rosumibe 20/10 mg 1 cp h 20dulaglutide 0,75 mg/ settimana sc Viene segnalata all’infermiere domiciliare da un servizio di screening, perché è stata riscontrata un’emoglobina glicata di 150 mg/dl. Alla visita domiciliare si scopre che i cassetti sono pieni di integratori e farmaci da banco, nonché confezioni di pungidito e strisce reattive scadute; il glucometro non funziona. Claudia riferisce di non aver più assunto la metformina da 850 mg a causa della grandezza della compressa. Per un forte senso di vergogna non si è più presentata alle visite del centro antidiabetico. Non riesce ad assumere più farmaci insieme perché-esplicita- “fanno male allo stomaco”.   Intervento dell’infermiere. Si riconosce il vissuto di Claudia, senza giudicare e cercando di capire su quali leve agire per una modifica del comportamento. Pur riportando alla signora tutte le informazioni sulla funzione e la necessità dei farmaci che ha in terapia, si assecondano moltissimo le sue motivazioni. In attesa di una visita al Centro Antidiabetico, l’infermiere fa vedere a Claudia come dividere in tre parti la compressa di metformina, e come distribuire nella giornata l’assunzione degli altri farmaci. Man mano che Claudia percepisce i benefici e acquista maggior fiducia nei sanitari inizia a preparare autonomamente la terapia settimanale, e ad assumerla correttamente ancora dopo 7 mesi e nonostante la variazione della terapia ipoglicemizzante con introduzione di insulina basale.

Una breve riflessione

I due casi presentati non sono “da manuale” ma sono reali e rispecchiano quanto accade- e quanto anche è possibile fare- nel quotidiano. I due casi documentano un successo pilotato da un intervento infermieristico nella risoluzione di problemi in tempi molto ben contenuti, vogliono essere il contrario di una simile logica di ‘propaganda a favore’ di un ruolo più sistematico. La domanda che esplicitano mette infatti in luce la trappola da evitare: immaginare cioè che ciò che si dimostra possibile sia traducibile in pratiche concrete e generalizzabili: “ma quanto tempo, intelligenza, organizzazione ci vorrebbe perché una strategia di cura di questo tipo possa essere un ‘diritto accessibile’ e non una delle promesse per cui non ci sono risorse?”

Il ruolo dell’infermiere è stato di ricostruzione dell’aderenza e rinegoziazione del senso della terapia: in un caso ha controllato il comportamento reale, fatto venir fuori il sacchetto dei farmaci, e nell’altro caso al di là della banalità della frammentazione della compressa, ha creato rete con il servizio e restituito fiducia alla paziente. Le attività possono sembrare semplici, banali e ripetitive ma in questo caso la ripetitività non è banalità ma serve per garantire sicurezza.

In entrambi i casi la terapia esisteva, ma non era cura, perché non era praticata; la prescrizione è stata trasformata in un comportamento.

L’educazione terapeutica è un intervento clinico ad alto impatto sugli esiti; il MMG ha un ruolo centrale, ma isolato è insufficiente; il lavoro infermieristico, se vengono garantiti tempi e continuità, può essere decisivo nel trasformare la prescrizione in pratica reale; quindi, è un’attività “accessoria”, ma il contenuto stesso della presa in carico. La grossa sfida è come far diventare tutto questo non qualcosa che può essere garantito solo in alcuni contesti, ma parte normale della presa in carico di tutti i pazienti.

Bibliografia

Longhini J. Educare all’autocura per promuovere salute. Sorbona Editore 2025.