Quando la terapia può diventare la malattia: un caso di complessità silenziosa nel contesto domiciliare
Pubblicato a Dicembre 2025Jessica Longhini, Laboratory of Studies and Evidence Based Nursing, Universita degli Studi di Padova Dipartimento di Scienze Cardio-Toraco-Vascolari e Sanità Pubblica, Padova
Paola Di Giulio, Scienze Infermieristiche – Torino
Il caso descritto in questo numero presenta una delle situazioni clinico-assistenziali che è molto verosimilmente comune (una epidemiologia reale di questi casi non è disponibile, anche se forse potrebbe essere utile per descrivere almeno la reale frequenza di queste situazioni), ma che soprattutto sembra di interesse per le domande che genera: e perciò per una verifica della esistenza o meno di risposte, non tanto teoriche, ma operative.
| La sig. Franca, 86 anni, vive al piano terra di una sua casa di proprietà insieme al marito di 93 anni, sempre più fragile e bisognoso di assistenza. È ancora vigile e autonoma nelle sue attività, ma negli ultimi mesi riferisce una stanchezza crescente, sonno disturbato e la sensazione di “non riuscire più a tenere tutto insieme”. La figlia, che abita al piano di sopra, è diventata la principale caregiver per entrambi. La sig. Franca ha una storia clinica di ipertensione, fibromialgia, dislipidemia, infarto miocardico nel 2020 e gastrite cronica. Per anni ha seguito la terapia prescritta dal medico di base con precisione quasi meticolosa (ultima revisione 8 mesi fa). Omeprazolo 40 mg – ore 7.30 Bisoprololo 1,25 mg – ore 8 Ramipril 2,5 mg – ore 8 Lasix 50 mg – ore 8 Cardioaspirin 100 mg – ore 12 Atorvastatina 40 mg – ore 20 Ma nella pratica quotidiana, la realtà è diventata molto più complessa negli ultimi mesi. Durante la prima visita infermieristica domiciliare, attivata per le medicazioni di una lesione cutanea che la signora si era procurata con una caduta, e si è poi infettata, è emerso che la signora assumeva farmaci non segnalati, duplicazioni involontarie e variazioni fatte “al bisogno”. Assumeva infatti tutti i giorni al mattino amlodipina 5 mg prescritta dal cardiologo privato 2 mesi prima “se la pressione serale resta alta”. In più nel cassetto dei farmaci c’era una scatola di ramipril 5 mg, prescrizione telefonica del MMG, ma destinata al marito, e ramipril 2,5 mg. La sig. Franca assumeva quello da 5 mg perché la pressione “è sempre 150 la sera” quindi visto che l’aveva in casa per il marito lo prendeva anche lei, sempre la mattina, insieme agli altri farmaci. Spesso la mattina riporta “testa vuota” e capogiri, non in grado di finire le attività domestiche. Nel cassetto dei farmaci c’era anche una confezione di Clopidogrel 75 mg – 1 cp/die, sospeso 6 mesi dopo l’infarto. La paziente ha continuato a prenderlo insieme al Cardioaspirin 100 mg. La figlia racconta di ecchimosi sulle braccia, lividi che “vengono fuori da soli”. Dal cardiologo è arrivata una nuova prescrizione, rosuvastatina 10 mg, la figlia però non aveva capito che sostituiva l’atorvastatina. Da circa 2 mesi la sig. Franca prendeva sia atorvastatina 40 mg che rosuvastatina 10 mg. Inoltre, la Sig. Franca, senza avvisare la figlia, sentendo le gambe pesanti come il marito, aveva iniziato ad assumere 1 Lasix da 25 mg alle 16. Per l’insonnia, Franca aveva ricevuto due trattamenti diversi senza che i medici ne fossero a conoscenza: Lorazepam (Tavor) 1 mg – ½ compressa la sera al bisogno prescritto dal MMG 6 mesi prima Delorazepam gtt – 10 gocce la sera prescritto dal geriatra privato 3 mesi prima, perché il geriatra le aveva chiesto se prendeva già delle gocce per dormire. La figlia non aveva con sé la lista dei farmaci e dato che la mamma prendeva una compressa aveva risposto di no. La sig. Franca, non comprendendo che si trattava di farmaci simili, li alternava o li associava: alcune sere Tavor + Delorazepam, altre aumentava autonomamente la dose di gocce “perché non prendo sonno”, altre ancora aggiungeva Tachidol (vedi sotto), potenziando la sedazione. La mattina spesso oltre che stanca si sentiva confusa e rimarca “la testa vuota” ed è caduta una volta. Negli ultimi mesi la sig. Franca riferisce un aumento importante dei dolori alla schiena e alle gambe (diagnosi di fibromialgia dell’anno precedente): per questo, prende Lyrica (Pregabalin) 25 mg – 1 cp ore 8 e 1 cp ore 20, prescritta dal fisiatra, Tachidol (Paracetamolo 500 mg + Codeina 30 mg) – 1 cp al bisogno consigliata dal MMG prima della vista del fisiatra “solo quando il dolore è forte” e Tachipirina 500 mg – al bisogno perché in farmacia “me la danno senza ricetta” e la tengo sempre in casa di emergenza perché “fa sempre bene” e “la prendevo già da anni”. In alcune giornate prende quindi Lyrica + Tachipirina + Tachidol. In sintesi, i sintomi sono oscillazioni pressorie, sonnolenza e debolezza mattutina, debolezza muscolare, vertigini, ecchimosi spontanee, riduzione dell’attenzione. Inoltre, è già caduta una volta. |
Forse il modo più efficace per mettere in evidenza le domande-in-cerca-di-risposta che si presentano via via nella frammentazione di questa storia, che chiama in causa un po’ tutti gli attori di uno scenario assistenziale comunitario, è proporne una narrazione orientata per problemi, rispetto alla quale è più facile reagire.
Una coppia di persone anziane, in una condizione abitativa tranquilla, senza problemi socio assistenziali particolari, con un grado di autonomia sufficiente, tanto da poter collegarsi con tanti attori sanitari, appare “gestita” sostanzialmente attraverso farmaci, che, per tipologia-indicazioni terapeutiche, dosaggi esistenti e modificati suggeriscono una situazione clinica non particolarmente impegnativa. Una cronicità cardiovascolare controllata, che al massimo pone la domanda sul bisogno o meno di una prescrizione con statine, tanto degne di attenzione da prevedere anche modifiche di dosaggi.
Eppure, anche in questa situazione apparentemente “tranquilla” si vengono a creare situazioni problematiche. La sig. Franca non è diventata fragile “di colpo”. È stata progressivamente schiacciata da una complessità farmacologica non riconciliata: è una storia comune, silenziosa, quotidiana di tante persone anziane che vivono ancora a casa, ancora lucide, ancora presenti, ma che rischiano di scivolare nella fragilità non per la malattia, ma per la mancata integrazione delle cure. Di chi è la responsabilità della riconciliazione? E quando, nonostante la riconciliazione, l’erronea assunzione è dovuta dalla mancata capacità comunicativa dei professionisti?
In questo caso c’è stata da una parte l’assenza di qualsiasi continuità-comunicazione tra medici/operatori sanitari, sia nella valutazione dei bisogni, che per la verifica degli effetti; dall’altra parte l’inesistenza di ‘strategie’ (parola grossa, rispetto al contesto molto comune: ma perciò tanto più necessaria, per indicarne quella che dovrebbe essere l’importanza) di informazione-dialogo- coinvolgimento di pazienti e caregiver. L’unica cosa che manca è una relazione degna di questo nome: che si stabilisce, cioè, tra soggetti ben contestualizzati rispetto alle loro condizioni di vita, e il peso (in questo caso molto relativo) delle condizioni cliniche.
Le tecniche che possono assicurare una migliore, più efficiente, e comprensibile informazione sono ben note e studiate (teach-back; promozione della health literacy, bundle di interventi…): il problema è chi deve farsene carico. In questo caso c’è stato l’intervento di un infermiere attivato per una medicazione su skin-tears da caduta che si è poi infettata. Forse in modo obbligatorio, chi assume più di 5 farmaci dovrebbe essere valutato da un infermiere (domiciliare o di famiglia e comunità ad esempio) per una presa in carico delle terapie farmacologiche.
In sintesi, questo caso vuol evidenziare l’incoerenza delle prescrizioni, la scarsa comunicazione tra professionisti, ma soprattutto che questi elementi pesano tanto quanto la capacità di comunicare al paziente e al caregiver le nuove terapie. La riconciliazione farmacologica è un atto necessario ma non sufficiente se davvero poniamo il paziente e il caregiver al centro delle cure e come primari destinatari della qualità dell’assistenza. Lo sviluppo, ormai da tempo, ed essenziale di infermiere/i di comunità, con il loro ruolo di connessione/sostituzione con i medici di base, è fondamentale: ma solo se coincide con una valutazione realistica, e soprattutto epidemiologicamente informata sui bisogni reali: clinicamente certo più gravi di quelli del caso, ma che devono confrontarsi proprio per questo con tempi e strategie di relazione ancora più importanti.
