n. 4 - 2025

Conflitto di interessi: la pandemia della sanità pubblica (prima parte)

Pubblicato a Dicembre 2025

Introduzione

Per definizione, il conflitto di interessi (CoI) è una condizione nella quale il giudizio professionale riguardante un interesse primario (la salute di un paziente, la veridicità dei risultati di una ricerca o l’imparzialità nella presentazione di una ricerca) tende ad essere indebitamente influenzato da un interesse secondario (un guadagno economico o un vantaggio di carriera).

In ambito sanitario, il CoI può interessare molteplici aspetti e l’ obiettivo di questo articolo è quello di valutare criticamente il CoI in questo ambito. Per motivi di lunghezza, verrà pubblicato in due parti: nella prima si tratterà del CoI tra industria farmaceutica e gli enti regolatori, la ricerca clinica, le riviste scientifiche, l’educazione medica continua (ECM), le società scientifiche e le associazioni dei pazienti; nella seconda parte il CoI tra industria farmaceutica ed i singoli medici.

Conflitto di interessi tra industria farmaceutica ed enti regolatori

Gli enti regolatori sono sovvenzionati in larga parte dall’industria farmaceutica (circa l’89% e oltre il 70% del budget, rispettivamente dell’EMA e della FDA) con la quale concordano il disegno dello studio dei nuovi farmaci antitumorali per ottenere poi l’approvazione accelerata o condizionata del farmaco (l’endpoint primario e quelli secondari, i criteri di inclusione e di esclusione, il numero dei pazienti da includere nello studio, l’analisi statistica, etc.). Si viene quindi a creare uno stretto legame che determina purtroppo un importante CoI.

La domanda che suscita quanto sopra riportato è “ma come è possibile che da una parte i 27 paesi della Comunità Europea e dall’altra gli US non riescano a rendere del tutto indipendente sia l’EMA che la FDA?” Basterebbe che i fondi con cui l’industria paga per la valutazione dei dossier sui nuovi farmaci venissero gestiti da un ente amministrativo europeo o US e la parte mancante venisse coperta da contributi dei vari Stati coinvolti.

Molto importante è altresì proibire e monitorare i CoI dei funzionari e dei membri delle varie commissioni (cosa che avviene annualmente con le dichiarazioni del CoI).

Infine, va evitato un altro CoI ancora più pericoloso: il problema delle cosiddette porte girevoli. Con questo termine si identifica il passaggio dal settore pubblico a quello privato, ma anche l’ingresso nelle pubbliche amministrazioni, di esperti provenienti dal settore privato. Pensate a quello che potrebbe accadere se il Direttore dell’EMA o della FDA si dimettesse per diventare l’amministratore delegato di una azienda farmaceutica. Sarebbe logico preoccuparsi che possa sfruttare la nuova posizione in virtù delle conoscenze acquisite all’interno dell’ente regolatorio. Per lo staff dell’EMA, una volta usciti dall’Agenzia, esiste il divieto di lavorare per i successivi due anni per le industrie farmaceutiche. Purtroppo, esistono ex presidenti o membri del comitato di esperti dell’EMA che hanno fondato società di consulenza per l’industria del settore e fanno super profitti. Questo è il risultato di un’inchiesta, condotta da una cooperativa di giornalisti di 11 paesi europei, Investigate Europe, finanziata da fondazioni e donatori privati, pubblicata sul Fatto Quotidiano il 17.6.2024 dal titolo “Porte Girevoli tra le Aziende e l’Agenzia Ue: affari & conflitti”.

In un articolo precedentemente pubblicato su Informazione sui Farmaci e Terapie, a cui rimandiamo, abbiamo discusso le problematiche degli endpoint surrogati: le percentuali in cui essi  predicono l’impatto del nuovo farmaco sulla sopravvivenza globale e sulla qualità di vita (< 50% dei casi), il valore terapeutico effettivo dei farmaci approvati con endpoint surrogati (elevato solo in circa un terzo dei casi), il problema degli studi di conferma (obbligatori ma spesso non eseguiti anche a distanza di anni) e di come è cambiata la legge sulla procedura accelerata di approvazione dei farmaci negli US (e speriamo presto anche quella della procedura condizionata in Europa) per evitare di immettere sul mercato farmaci di efficacia non documentata e di tossicità non definita a medio e lungo termine, il cui costo è da tutti considerato eccessivo e sproporzionato rispetto alle evidenze prodotte.

Conflitto di interessi tra industria farmaceutica e ricerca clinica

Il CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) afferma che studi clinici randomizzati e controllati, ben disegnati e propriamente eseguiti, forniscono le evidenze più affidabili sull’efficacia degli interventi sanitari, ma studi metodologicamente inadeguati sono associati a bias che possono alterare l’effetto del trattamento. Risultati errati derivanti da studi mal disegnati e mal riportati possono quindi indurre decisioni mediche sbagliate a tutti i livelli, dalla decisione di un trattamento per un paziente alla formulazione di politiche sanitarie di una nazione (1).
 La ricerca clinica va quindi preservata dall’influenza di interessi commerciali. I ricercatori dovrebbero:

– scegliere i quesiti clinici, gli obiettivi, il disegno e il braccio di controllo dello studio;
– condurre in autonomia l’analisi dei dati, la loro interpretazione e la stesura della pubblicazione.

L’Articolo 47 sulla sperimentazione scientifica del Codice di Deontologia Medica stabilisce che:
–          l’efficacia di un nuovo intervento deve essere comparata al miglior trattamento di efficacia comprovata o, in sua assenza, al placebo;
–          l’analisi, l’interpretazione dei dati e la redazione del rapporto finale di uno studio è un dovere dei medici che hanno eseguito la ricerca e non è delegabile ad altri;
–          i risultati negativi o non conclusivi devono essere sempre pubblicati per evitare che venga sovrastimata l’efficacia dei trattamenti e sottostimati gli effetti avversi;
–          i ricercatori non devono sottoscrivere contratti che attribuiscano al finanziatore dello studio la proprietà dei dati e la decisione in merito alla loro pubblicazione.

A conferma della sobrietà dell’Articolo 47, l’International Committee of Medical Journal Editors ha raccomandato che gli autori di ogni articolo scientifico pubblicato vengano definiti sulla base dei seguenti 4 criteri:

• avere dato un sostanziale contributo al concepimento o al disegno dello studio, o all’acquisizione, analisi o interpretazione dei dati del lavoro e
• avere redatto l’articolo o averlo revisionato in modo cruciale per gli importanti contenuti intellettuali e
• avere approvato la versione finale da essere pubblicata e
• avere accordato di essere responsabile di tutti gli aspetti del lavoro nel garantire che le questioni relative all’accuratezza e all’integrità di qualsiasi parte di esso siano state adeguatamente indagate e risolte.

In contrasto con quanto sopra riportato, oggi vi è una grande controversia riguardo l’authorship: chi scrive l’articolo (il medical writer pagato dall’industria farmaceutica) non compare fra gli autori (ed è quindi un ghost writing) e chi firma l’articolo è spesso un accademico che non lo scrive (si definisce guest author), ma riceve l’articolo scritto dal medical writer e corretto dall’industria farmaceutica sottoponendolo ad una rivista per la pubblicazione con il proprio nome (spesso dopo qualche minima modifica).

Uno studio ha recentemente documentato un uso progressivamente crescente del medical writer da parte dell’industria farmaceutica: nel 2006 si utilizzava solo nel 10% degli studi e nel 2020 addirittura nel 43,3%. Il medical writer può migliorare la leggibilità dello studio e far risparmiare tempo all’accademico che lo firma, ma pone il ricercatore in una condizione di difficoltà rispetto all’industria farmaceutica nel non accettare interpretazioni scorrette dei risultati (ad esempio, quando il medical writer enfatizza il risultato e sminuisce la tossicità osservata con il nuovo trattamento) (2).

Molti ritengono che per scrivere un articolo scientifico debba venir abbandonata la pratica di utilizzare un medical writer, che prima di inviare il testo agli “autori ospiti” per suggerimenti e correzioni, lo condivide con l’industria farmaceutica da cui è pagato (3).

In una indagine eseguita nel 2017 che ha coinvolto 320 oncologi medici italiani, il 79% ha dichiarato di essere contrario a firmare un lavoro a cui non ha fornito un contributo scientifico sostanziale (4).

Per approfondire l’argomento in maniera critica, Tannock ha pubblicato nel 2021 un punto di vista dal titolo “I ricercatori hanno dimenticato come si scrive un lavoro scientifico?” In questo articolo l’autore suggeriva che la preparazione dell’abstract, dell’articolo e delle diapositive da presentare ad un convegno dovrebbe essere responsabilità del principal investigator o di una commissione di sperimentatori. E aggiungeva che lo sponsor (industria farmaceutica) può reclamare il diritto di commentare questo report e offrire suggerimenti per modificarlo, ma le decisioni iniziali e finali circa la forma ed il contenuto dell’articolo devono appartenere agli sperimentatori (5)

Conflitto di interesse tra industria farmaceutica e riviste scientifiche

Nel maggio 2017 il JAMA pubblica un intero numero monotematico sul CoI che include 23 articoli che ne discutono i molteplici aspetti e le complessità da diverse prospettive. Nonostante ciò, persistono diversi problemi nel dichiarare il CoI da parte degli autori che pubblicano su riviste biomediche come, ad esempio, la mancata comunicazione dei pagamenti ricevuti, una dichiarazione incompleta, inconsistente o l’incomprensione di ciò che rappresenta una dichiarazione rilevante (6).

Nel 2018 un prominente ricercatore in oncologia medica, J. B., dimentica di dichiarare il suo CoI per un articolo pubblicato sul New England Journal of Medicine: aver ricevuto più di 3,5 milioni di dollari da 4 industrie farmaceutiche nel 2016. Ciò lo costringe a dimettersi da Direttore della Oncologia Medica dello Sloan Kettering Cancer Center.

Questo è stato dimostrato anche in altre specialità mediche e da ciò sono scaturiti alcuni lavori da cui si evince che la dichiarazione del CoI nelle riviste mediche è inadeguata e talora inconsistente (diverso CoI per diversi lavori pubblicati nelle stesse riviste). Il non dichiarare o la negligenza del dichiarare relazioni finanziarie con l’industria farmaceutica è oggi da considerare una cattiva condotta della ricerca.

Anche gli editori delle riviste hanno un’importante responsabilità nell’assicurare che tutti gli articoli, le revisioni della letteratura, i punti di vista, etc. riflettano accuratamente le evidenze scientifiche indipendentemente dalla dichiarazione del CoI degli autori. Gli editori inoltre hanno la responsabilità di dichiarare il proprio CoI.

Altro problema degli editori è identificare le relazioni finanziarie tra le industrie farmaceutiche che sponsorizzano gli studi pubblicati sulle loro riviste e gli editorialisti che commentano questi articoli (aver ricevuto compensi dalla stessa industria o da industrie concorrenti), perché una non corretta identificazione mette a repentaglio l’integrità della letteratura (7).

D’altra parte, va tenuto presente che le riviste scientifiche dipendono in larga parte dal denaro che l’industria farmaceutica investe per comprare estratti, pagare abbonamenti della rivista a medici (oggi non è legale farlo nel nostro paese), fare pubblicità ai propri prodotti.

Conflitto di interessi tra industria farmaceutica ed educazione medica continua (ECM)

La rapidità con cui da un anno all’altro, se non da un mese all’altro, la ricerca clinica apporta nuove conoscenze da tradurre nella pratica clinica quotidiana rappresenta una sfida continua per poter mantenere un livello qualitativamente adeguato dell’assistenza medica.

La FDA nel periodo 2020-2023 ha approvato circa 100 indicazioni per nuovi farmaci oncologici, oltre a nuove indicazioni di farmaci già autorizzati. Non tutte queste indicazioni sono supportate da dati di efficacia, di tollerabilità e di sicurezza a lungo termine. Ciò dà un’idea di quanto sia difficile per un medico districarsi tra questi farmaci, alcuni realmente efficaci e altri di scarsa o dubbia efficacia. Va aggiunto che per un oncologo è veramente difficile aggiornarsi adeguatamente: troppe sono, infatti, le fonti di informazione ed eccessivo è il numero di riviste disponibili; la conseguenza è che spesso si è in difficoltà quando si deve scegliere cosa e quale rivista leggere. D’altro canto, l’aumento del numero di pazienti, le necessità sempre maggiori di un’informazione corretta e quindi di dedicare più tempo ad ogni singolo paziente, il numero di oncologi, che rimane invariato se non ridotto a causa del pensionamento di colleghi che non vengono sostituiti, fa sì che il tempo per l’aggiornamento sia sempre minore.

L’educazione medica continua (ECM) dovrebbe rappresentare l’approccio corretto per mantenere i medici aggiornati, permettendo la pratica di una medicina basata sulle evidenze e l’adesione alle linee guida internazionali.

Purtroppo, vi sono molte evidenze che tali obiettivi non sono stati raggiunti e non solo nel nostro paese.  Il problema maggiore è che una parte importante del finanziamento della ECM in tutto il mondo occidentale è supportato dalle industrie farmaceutiche, le quali pagano i providers, che dovrebbero garantire una apparente indipendenza da chi li paga, e che a loro volta, pagano i moderatori ed i relatori dell’evento formativo. E’ ovvio che chi paga, cioè l’industria, spesso vorrebbe scegliere anche i relatori. Tutto questo crea un preoccupante CoI in quanto è evidente che queste spese dell’industria farmaceutica per la ECM hanno l’obiettivo di aumentare le vendite dei loro prodotti.

Finora si è cercato di contrastare l’influenza dell’industria chiedendo che il relatore espliciti nella prima diapositiva della sua presentazione la dichiarazione del CoI, così che sia il provider che il medico siano informati della relazione economica avuta dal relatore con l’industria farmaceutica. In secondo luogo, è stato vietato all’industria di suggerire o addirittura scegliere il relatore e gli argomenti da presentare ai congressi. Infine, è stato richiesto al provider di accettare solo fondi da più industrie farmaceutiche (e non da una sola industria) che contribuiscono all’evento formativo.

Purtroppo, sempre più spesso si vedono pseudo-eventi formativi organizzati da providers con il finanziamento di una sola industria, che altro non sono quindi che eventi di marketing.

E’ necessario pertanto che le aziende non possano supportare eventi formativi tramite providers da loro pagati, né direttamente né indirettamente.

Se davvero le industrie farmaceutiche fossero interessate alla ECM dovrebbero versare i contributi su un fondo gestito dalle istituzioni ospedaliere, che in collaborazione con l’accademia, promuovano la formazione dei medici.

Ambedue queste istituzioni dovrebbero farsi carico della promozione della ECM.

Ciò garantirebbe l’impossibilità di controllare l’evento formativo da parte dell’industria farmaceutica. I fondi versati ed il loro utilizzo per i programmi ECM dovrebbero essere postati su un sito web in modo da garantirne la trasparenza. Ogni anno gli ospedali, le università e gli IRCCS dovrebbero pianificare di spendere una quota parte del loro budget per garantire una ECM indipendente in grado di migliorare la prescrizione diagnostica e terapeutica dei medici ed i risultati ottenuti nella cura dei pazienti. I medici inoltre dovrebbero accettare di pagare almeno la loro ECM, piuttosto che basarsi solo su programmi gratuiti di ECM. Infine, sarebbe utile sostituire la modalità tradizionale di formazione che utilizza letture e seminari con l’unica vera modalità di formazione, la cosiddetta practice-based learning, che si realizza frequentando le corsie degli ospedali e che è sicuramente più formativa.  Recentemente negli US, l’ACCME (Accreditation Council for Continuing Medical Education) ha revisionato gli standard che governano l’interazione tra ECM e industria che sono operativi dal gennaio 2022, individuando come punti fondamentali:

– garantire una validità di contenuto la cui responsabilità è del provider;

– più rigore con la dichiarazione del CoI, responsabilità del provider;

– l’ educazione accreditata dovrebbe essere libera da interessi commerciali (meno del 10% degli ECM accreditati in US ricevono supporto dall’industria. Peraltro, secondo una recente legge «i convegni di marketing dovrebbero diventare una cosa del passato») (8).

L’obiettivo della riforma è garantire la fiducia del paziente che saranno fornite cure sicure, efficaci e compassionevoli basate sulle migliori pratiche ed evidenze e non sulla promozione dell’industria (9).

Un’altra possibile soluzione è che tutti i gruppi coinvolti nella formazione (associazioni di difesa dei pazienti, associazioni mediche e riviste scientifiche) interrompano le loro relazioni con l’industria farmaceutica per accreditare solo la formazione indipendente, cioè quella libera dal supporto dell’industria (10).

Conflitto di interessi tra industria farmaceutica e società scientifiche

Nel 2007 Kassirer, emerito direttore del New England Journal of Medicine, affermava che:

– le società scientifiche sono dipendenti dall’industria che supporta i loro programmi (i progetti educazionali, le linee guida e le pubblicazioni scientifiche);

– le valutazioni delle società scientifiche possono essere influenzate così tanto dall’industria farmaceutica da essere percepite non più a difesa dell’interesse dei pazienti (11).

Due anni dopo Rothman metteva a punto le problematiche inerenti il rapporto tra industria farmaceutica e le associazioni mediche (12).

Budget di supporto dell’industria farmaceutica

Il budget delle società scientifiche dovrebbe coprire le spese per varie attività, fra cui il congresso annuale, la rivista dell’associazione, la produzione di linee guida, la ricerca scientifica, etc.

I costi per queste attività non sono supportati dal pagamento della quota annuale degli associati o dalla pubblicità sulla rivista della Società Scientifica.

Congresso annuale e meeting locali

Il contenuto dei programmi e la scelta dei relatori dovrebbero essere definiti solo dalla Società.

I membri della commissione scientifica non dovrebbero avere CoI, in particolare quando si discute una tematica rilevante in una sessione del congresso.

Regali o promozioni al meeting

Gli stands dell’industria farmaceutica dovrebbero essere situati in una parte del centro congressi facilmente identificabile come area di marketing.

La società scientifica dovrebbe definire degli standard per gli stands in cui, ad esempio, non dovrebbe essere permesso di offrire regali o cibo ai partecipanti.

Simposi satellite

Le società scientifiche devono fare in modo che i simposi satellite siano nettamente distinti dal programma del congresso. Non devono essere approvati né facilitati e non si deve trarre profitto da essi. Non devono essere fatti immediatamente prima, durante o dopo il congresso. Il programma del simposio satellite (relatori, argomenti e sede) non deve essere posto nel programma del congresso.

Commissioni che fanno le linee guida

Le società scientifiche producono linee guida. Per questo non devono ricevere fondi dall’industria ed i membri delle commissioni dovrebbero essere esenti da CoI. La dichiarazione del CoI di chi contribuisce alla stesura delle linee guida ed i finanziamenti necessari possono influenzare lo sviluppo delle linee guida. Pertanto, come recentemente suggerito da un articolo pubblicato su Annals of Internal Medicine, una rendicontazione completa delle informazioni sui CoI e sui finanziamenti è essenziale per la trasparenza e la credibilità delle linee guida (13).

Pubblicazioni

Le società scientifiche devono pubblicare il loro materiale senza logo né ringraziamenti alle industrie farmaceutiche che lo hanno supportato. Inoltre, non devono accettare fondi per supplementi da pubblicare nella rivista della società scientifica.

Presidente e consiglio direttivo

Sul CoI dovrebbero mantenere gli standard più rigorosi. In particolare, il Presidente, il vicepresidente, il presidente eletto, il segretario ed il tesoriere non dovrebbero avere relazioni di tipo finanziario con le industrie farmaceutiche. I membri del direttivo dovrebbero altresì rifiutare regalie di qualsiasi natura dall’industria. L’industria non dovrebbe sostenere alcuna attività del direttivo. Le società scientifiche dovrebbero lavorare con l’obiettivo di euro 0 di contributi dall’industria.

Conflitto di interessi tra industria farmaceutica e associazioni dei pazienti

Uno studio ha analizzato i legami tra le associazioni di difesa dei pazienti e le industrie farmaceutiche. Sono state selezionate 104 associazioni che avevano un reddito annuo di almeno 7,5 milioni di dollari; l’83% aveva ricevuto fondi dall’industria. Di 59 associazioni che avevano pubblicato la quantità di fondi ricevuti, il 39% aveva dichiarato almeno un milione di dollari all’anno. Solo il 50% delle associazioni rendeva pubblico nel website quanto ricevuto da ogni singola industria e solo 1 associazione su 10 indicava come erano stati spesi questi fondi.

Inoltre, solo il 12% delle associazioni aveva una politica per il CoI, 4 su 10 avevano nel direttivo membri dell’industria e in 1 su 10 un membro era in posizione apicale nell’industria (14). Il presidente delle associazioni francesi di difesa dei pazienti ha pubblicamente criticato come non salutare per le associazioni ricevere i fondi dall’industrie farmaceutiche e che le associazioni dei pazienti dovevano impegnarsi per ricevere più fondi indipendenti (15).

Conclusioni

Questo articolo affronta i tanti aspetti della sanità che sono interessati da possibili CoI dando la possibilità all’oncologo medico, ma anche a tanti altri specialisti e medici di medicina generale, di valutarlo criticamente e di suggerire come ridurne l’impatto negativo sul servizio sanitario nazionale.

In questa prima parte dell’articolo, sono stati affrontati alcuni aspetti del CoI che coinvolge l’industria farmaceutica.

Per quanto riguarda gli enti regolatori, l’unica soluzione è renderli completamente indipendenti dall’industria farmaceutica e ciò si potrebbe realizzare facendo sì che la FDA e l’EMA diventino enti statali che monitorizzano i CoI dei propri dipendenti e rendono impossibile il fenomeno delle porte girevoli.

Per quanto riguarda la ricerca clinica, è assolutamente necessario che l’accademia se ne riappropri e che gli autori dell’articolo scientifico siano coloro che realmente hanno progettato, condotto ed interpretato i risultati dello studio. La figura del medical writer dovrebbe gradualmente tendere a scomparire.

Per le riviste scientifiche è indispensabile che i CoI degli autori siano non solo dichiarati ma anche verificati almeno in parte. Anche gli editori dovrebbero dichiarare il loro CoI e contribuire alla pubblicazione di studi indipendenti cercando di evitare di favorire studi profit talora di basso livello scientifico e con molti bias.

L’educazione medica continua dovrebbe essere completamente ristrutturata, affidandola alle istituzioni e all’accademia impedendone l’impatto negativo dell’industria farmaceutica.

Lo stesso discorso vale per le società scientifiche la cui importanza nella formazione del medico e nella produzione di linee guida è essenziale, ma dovrebbe essere gestita insieme alle istituzioni ed indipendentemente dall’industria farmaceutica.

Spetta poi alle associazioni di pazienti non accettare finanziamenti dall’industria che possono condizionarne negativamente la promozione di farmaci e non supportare l’assoluta necessità di abbassare il loro elevato costo rendendoli così fruibili da tutti i pazienti che ne hanno necessità.

Nella seconda parte, verranno affrontati più in dettaglio gli aspetti del CoI tra industria farmaceutica e singoli medici.

Bibliografia

1. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010; 340: c869.  
2. Kouzy R, Jaoude JA, Mainwaring W, et al. Professional medical writer assistance in oncology clinical trials. Oncologist 2020; 25: e 1812 – e1815.
3. Prasad V, Rajkumar SV.  Conflict of interest in academic oncology: moving beyond the blame game and forging a path forward.  Blood Cancer J 2016; 6: e489.
4. De Censi A, Numico G, Ballatori E, et al. Conflict of interest among Italian medical oncologists: a national survey. BMJ Open 2018; 8: e020912.
5. Tannock IF. Have investigators forgotten how to write? Ann Oncol 2021; 32: 437-438.
6. Bauchner H, Fontanarosa PB, Flanagin A.  Conflict of interests, authors and journals. New challenges for a persistent problem. JAMA 2018; 320: 2315-2318.
7. Steimbrook R, Grady D, Redberg RF. Conflict of interest and authors of commentaries in medical journals. JAMA Intern Med 2021; 181: 1557-58.
8. Adashi EY, Cohen IG. Industry-sponsored speaker programs – end of the line? JAMA 2021; 325:1835-36.
9. McMahon GT.  Changes to the standards for integrity and independence in continuing medical education. JAMA 2021; 325: 1833-34.
10. Fugh-Berman A. Industry-funded medical education is always promotion – an essay by Adriane Fugh-Berman. BMJ 2021; 373: n1273.
11. Kassirer JP. Professional societies and industry support: what is the quid pro quo? Perspect Biol Med 2007; 50: 7-17.
12. Rothman DJ, McDonald WJ, Berkowitz CD, et al. Professional medical associations and their relationship with industry. JAMA 2009; 301: 1367-1372.
13. Xun Y, Estill J, Khabsa J, et al. Reporting conflicts of interest and funding in health care guidelines: The RIGHT-COI&F checklist. Ann Intern Med 2024; 177: 782-790.
14. McCoy MS, Carniol M, Chockley K, et al. Conflict of interest for patient-advocacy organizations. N Engl J Med 2017; 376: 880-85.
15. Patients organizations: in danger of conflicts of interests. Prescrire International 2019; 28: 26-79.