n. 2 - 2025

Nutraceutici, salute, prescrizione consapevole

Pubblicato a Giugno 2025

Il contributo che segue propone una rilettura critica di quelle che possono essere considerate le evidenze clinicamente  più rilevanti, con gradi diversi di domande aperte, di un’area conoscitiva ed assistenziale che si è di fatto trasformata in uno dei protagonisti complessivi degli scenari non solo clinici, ma del mercato sanitario generale, della percezione-cultura della società. E’ importante in questo senso sottolinearne il ruolo di ‘apertura’ di interventi mirati a tutti gli aspetti, normativi, di metodologia di ricerca , di frontiera tra diritti di salute ed esigenze-informazioni di pazienti consumatori . Il coordinamento di questo percorso è responsabilità primaria delle FCR. Proposte di temi specifici da trattare a partire dai contesti particolari in cui si opera sono più che benvenute.

La Redazione

La diffusione crescente dei nutraceutici (o integratori alimentari in base alla definizione utilizzata dalla normativa italiana vigente che ne disciplina l’uso e la commercializzazione) merita alcune puntualizzazioni e fa sorgere alcune domande a medici e farmacisti che lasciamo volutamente aperte per sollecitare contributi e riflessioni su un argomento che merita, per le dimensioni non solo sanitarie ma anche culturali ed economiche, riflessioni cogenti da più parti.

N.B:

1. In questo articolo non si fa riferimento all’uso di sostanze che rientrano tra i nutraceutici ma per le quali esiste documentazione scientifica, di livello adeguato, relativamente agli effetti della loro carenza e a quelli della loro supplementazione. Mi riferisco, ad esempio, all’uso del ferro per la terapia delle anemie ferrocarenziali, o all’uso di vitamina D a scopo di prevenzione/terapia di malattie dell’osso, all’utilizzo di vitamina B1 per la prevenzione/trattamento dell’encefalopatia di Wernicke, all’uso di vitamina B6 per la prevenzione della tossicità da isoniazide, etc. In effetti, in tali casi, i micronutrienti vengono utilizzati come veri e propri farmaci, e non come integratori alimentari.

2. L’articolo non prende in considerazione nemmeno i problemi di carenza di micronutrienti (vedi più avanti per la definizione) nei paesi a reddito medio-basso (low and middle income populations).

Aspetti economici e di mercato

In Europa il mercato dei food supplements (integratori alimentari) è in crescita, con un valore di circa 10 miliardi di dollari/anno su anno mobile (cioè su un periodo di 365 giorni partendo da una data indice di un anno per finire alla stessa data indice dell’anno successivo, 366 giorni negli anni bisestili) aggiornata al terzo trimestre del 2023, con un trend stabilmente positivo del 7,4% nello stesso periodo. La maggiore crescita riguarda i prodotti per problemi digestivi e per tosse e raffreddore. In Italia il mercato nutraceutico registra un fatturato totale (anno mobile a marzo 2024) pari a 4,9 miliardi, al quale la vendita in farmacia contribuisce per il 76%. I valori di consumo mostrano un andamento in crescita, con 3.220 nuovi prodotti nello stesso periodo; le ricerche di mercato segnalano come circa il 30% degli italiani dichiari di assumere regolarmente integratori, ed un altro 41% periodicamente (1).

In una indagine di mercato condotta nel 2023 da Future Concept Lab per Integratori & Salute il 70% dei soggetti della generazione Y (1980-1996, quindi tra 26 e 43 anni al momento dell’indagine) li ha utilizzati nell’ultimo anno (2). Il 71% considera gli integratori come un “buon aiuto per tutti”. Il 69,3% come un “supporto al mangiar sano e fare movimento”, il 65,3% li reputano fondamentali per “sostenere il benessere psicofisico”. Tra le motivazioni per cui i millennials ricorrono agli integratori, si riscontra: il potenziamento del sistema immunitario (30,4%), come complemento energetico (27%), come aiuto per rinforzare capelli/pelle/unghie (23%) e per il miglioramento della memoria (20%). Il 65% dei millennials italiani acquista gli integratori in farmacia o parafarmacia, per lo più dietro consiglio del medico (42,3%) e del farmacista (33,8%). 3 millennials su 4 (75%) affermano che questi prodotti possono “sostenere il benessere, ma non sostituire le medicine” (2).

Cosa sono i nutraceutici

Nella pratica, con il termine “nutraceutico” vengono identificati prodotti contenenti una o più sostanze di varia derivazione che in genere, ma non esclusivamente, si ritrovano negli alimenti e che vengono purificate e concentrate in vari tipi di formulazione (capsule, compresse, polveri in bustina, liquidi in fiale o in flaconi a contagocce, etc.) ed alle quali non vengono attribuite in maniera esplicita proprietà curative, tuttavia, vengono presentate come utilizzabili con profitto nel caso di alcuni disturbi a carico di vari organi e apparati (di seguito alcune citazioni a scopo esemplificativo tratte dalle brochures : “… in caso di stress”, “… di affaticamento muscolare” , ” o per “ la funzionalità articolare”) o nel caso di processi metabolici di vario tipo (“ per il normale metabolismo energetico”). L’informazione e la promozione non fanno quindi riferimento alla prevenzione/cura di malattie, nel rispetto della normativa vigente.

La categoria dei nutraceutici comprende vari tipi di sostanze, tra cui sono compresi i micronutrienti, cioè sostanze nutritive che sono essenziali per la sopravvivenza e la salute, distinti a loro volta in vitamine (idrosolubili e liposolubili) e minerali in tracce (quelli necessari in quantità inferiori a 100 mg al giorno).

A partire dagli inizi del 18° secolo e nel corso dei 150 anni successivi sono stati accumulati dati che hanno portato alla dimostrazione che deficit di grave entità di alcune vitamine determinavano alcune malattie (ad es. la grave carenza di vitamina C determinava lo scorbuto, quella di vitamina D il rachitismo, quella di tiamina il beri-beri, quella di vitamina A la xeroftalmia e la cecità notturna, etc.), e dopo un lungo periodo di studi durato oltre 100 anni, si è arrivati a dimostrare che la supplementazione con una determinata vitamina poteva prevenire o curare la/le malattia/e che derivava/vano dalla sua grave carenza (3). Invece, solo negli anni ’80 del secolo scorso si dimostrò che anche una deplezione di modesta entità di micronutrienti, pur in assenza di sintomi clinici, può avere un impatto sfavorevole sulla salute. Da allora numerosi studi controllati e randomizzati, condotti soprattutto nei paesi a reddito medio-basso, hanno evidenziato l’importanza di un adeguato livello di micronutrienti e l’efficacia di interventi di supplementazione nel correggere le deficienze (4).

Come vengono misurati i micronutrienti

A livello di popolazione

Il National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NASEM) negli Stati Uniti e nel Canada, e l’European Food Safety Authority (EFSA) in Europa, hanno definito 3 valori di riferimento per i nutrienti per ognuno dei 22 gruppi di popolazione oggetto di studio definiti in base ad età, sesso, gravidanza e allattamento (5):

• la richiesta media stimata (estimated average requirement, EAR), che è la quantità mediana di nutriente richiesta per un determinato gruppo di popolazione;
• la dose raccomandata nella dieta (recommended dietary allowance (RDA), che è la dose di nutriente sufficiente a coprire le necessità del 97,5% degli individui di un gruppo di popolazione e che di fatto indica la dose media di nutrienti che una persona dovrebbe consumare ogni giorno per soddisfare le necessità nutrizionali (ed è pari a EAR + 2 deviazioni standard);
• il massimo introito tollerabile (tolerable upper intake level), che è l’introito medio tollerabile in un gruppo senza che, con alta probabilità, si verifichino effetti negativi sulla salute. Questo valore di riferimento è particolarmente utile nel caso dei micronutrienti perché fa riferimento all’uso prolungato quotidiano di supplementi alimentari (o integratori) e cibi “fortificati”, cioè contenenti dosi aggiuntive di micronutrienti.

Questi indicatori sono utilizzati, a livello di popolazione, per definire l’assunzione inadeguata di micronutrienti nelle popolazioni dei paesi a reddito medio-basso, e per implementare programmi nazionali di supplementazione.

In Italia, sulle confezioni di prodotti nutraceutici viene riportato anche, in percentuale, il VNR (valore nutritivo di riferimento = quantità che è sufficiente per il mantenimento dello stato di salute), che è equivalente all’RDA.

A livello di singolo individuo

La valutazione dell’assunzione viene fatta sulla base della misura di alcuni biomarcatori, o di un’intervista sulle abitudini alimentari, o di entrambe. Questi due metodi possono dare risultati differenti per possibili bias correlati sia alle interviste che al dosaggio dei biomarcatori, e vanno considerati complementari.

A complicare l’interpretazione dei risultati della misura dei biomarcatori ci sono i seguenti fattori:

1. errori analitici;
2. disaccordo nei valori soglia per alcuni biomarkers;
3. assente/insufficiente correlazione tra valore del biomarcatore e micronutriente oggetto di valutazione;
4. scarso assorbimento dei micronutrienti, per condizioni patologiche o per interazioni;
5. livelli plasmatici di alcuni biomarcatori sottoposti a controllo omeostatico;
6. il livello misurabile del biomarcatore rappresenta solo in misura largamente minoritaria la funzione (es: il fabbisogno di vitamina D viene stimato assumendo una bassa esposizione alla luce ultravioletta, ma il livello di esposizione ai raggi ultravioletti, la stagione dell’anno e la pigmentazione della cute sono tutti fattori molto più importanti nella produzione di vitamina D rispetto al dosaggio sierico della 25(OH)-D, che esprime l’assunzione di vitamina D dal cibo);
7. il valore di molti biomarker dovrebbe essere corretto per lo stato di infiammazione del paziente, tramite l’uso del valore della proteina C reattiva o della alfa-1-glicoproteina acida (6).

L’uso di interviste sulle abitudini alimentari per valutare l’adeguatezza dell’assunzione con la dieta è molto utile, ma è gravato da problemi di sensibilità e specificità.

1. L’anamnesi è talora resa difficile (per problemi di ordine psicologico, sociale e lavorativo, per il grande numero di integratori presenti in commercio, per la difficoltà di risalire alle dosi dei singoli integratori nei vari prodotti commerciali, per l’uso di cibi “fortificati” con conseguente imprecisione nella quantificazione dei supplementi).
2. E’ indicato quindi, nel singolo paziente, procedere ad una intervista il più dettagliata possibile, magari con il coinvolgimento di familiari, care giver ed utilizzando anche un diario alimentare. La finalità dell’intervista è quindi quella di porre il sospetto di carenze di micronutrienti da indagare ulteriormente con la misura dei biomarkers, quando possibile.
3. Particolare attenzione va riservata a pazienti con condizioni cliniche particolari, che espongono ad un maggior rischio di carenze di micronutrienti, quali: alcoolismo, turbe psichiche che coinvolgono le abitudini alimentari, soggetti in fase di accrescimento, allattamento, gravidanza, alcune malattie croniche, varie forme di malassorbimento, chirurgia bariatrica o sull’intestino, tipologia dei farmaci assunti in concomitanza, anoressia su base organica, anemia perniciosa.
4. Proprio per i possibili errori sopra indicati, l’intervista deve essere volta soprattutto ad evidenziare le condizioni, di varia natura, che comportano l’abolizione di categorie di alimenti in cui sono contenuti gruppi di micronutrienti. Ad esempio:
   4.1 i cibi di origine animale costituiscono la maggiore fonte di vitamina A preformata, di vitamina B12, di ferro e zinco, di vitamina B1, B2, B6, B12, e di colina;
   4.2 i pazienti con dieta vegana o vegetariana, oltre alle carenze sopra indicate, possono avere un carente assorbimento di zinco e di ferro proprio a ragione del particolare tipo di dieta.
5. Esistono in letteratura dei questionari per la autovalutazione dell’introito alimentare che consentono di raccogliere dati anche per più di 24 ore; sono stati tuttavia prodotti dal NIH e validati su set di popolazione diversi da quella italiana, con possibili problemi di validità esterna e quindi di trasferibilità, argomenti che superano l’ambito di questo articolo.

I dati nei paesi a reddito elevato

Come già detto, dati italiani sono assenti. I dati relativi allo stato di nutrizione in termini di micronutrienti provenienti da una survey del NHANES  (National Health and Nutrition Survey) nel periodo 2007-2014 utilizzando una scheda di rilevazione delle abitudini alimentari validata, la ASA24 Dietary Assessment Tool, in soggetti di età uguale o superiore a 51 anni e che dichiaravano di non assumere integratori o cibi fortificati, ha evidenziato assunzioni insufficienti di vari micronutrienti, ma i corrispondenti dati sul dosaggio dei biomarkers hanno evidenziato livelli deficitari solo per la vitamina B6 e per la vitamina D, rispettivamente nel 16-23% e nel 5-7% dei soggetti (7).

D’altro canto, uno studio basato esclusivamente sui biomarkers ha evidenziato come 1 donna su 2 in Gran Bretagna e 1 su 3 in USA presentano un deficit di micronutrienti, e il deficit più comune era quello di ferro, che interessava circa il 20% delle donne (8).

In conclusione

1. Non esistono biomarcatori in grado di rappresentare i pattern alimentari individuali (9); L’intervista sulle abitudini alimentari del paziente è utile soprattutto al fine di escludere l’abolizione dalla dieta di alcuni tipi di alimenti associati al rischio di deficienze di più micronutrienti insieme.
2. La misurazione dei biomarcatori e l’intervista sulle abitudini alimentari possono dare risultati discordanti, per motivi noti (10).
3. Non esistono studi di popolazione italiani volti ad investigare la carenza di micronutrienti.
4. E’ noto dagli studi di popolazione condotti negli USA (paese a “reddito elevato”) che i deficit di micronutrienti sono da considerare possibili, ma non comuni (4).
5. Anche a voler tralasciare tutti i problemi di trasferibilità correlati a comprensibili differenze in termini di abitudini alimentari, i dati relativi allo stato dei micronutrienti nelle popolazioni di altri paesi a reddito elevato sono talora contraddittori, per i motivi noti sopra accennati. Per di più, derivano da studi di campionamento trasversale (cross sectional) e quindi il disegno rende difficile valutare la misura in cui le deficienze nutritive di entità moderata o modesta possono giocare un ruolo causale nello stato di salute o addirittura nello sviluppo di malattie croniche.
6. Gli studi controllati e randomizzati che abbiano testato l’efficacia dei micronutrienti sono molto pochi e solo pochi di essi, condotti negli USA, hanno dimostrato in maniera chiara dei benefici (4, 11).
7. Popolazioni a rischio particolare sono le seguenti: anziani, alcoolisti, pazienti con turbe psichiche che coinvolgono l’assunzione di alimenti (ma i veri disturbi del comportamento alimentare richiedono programmi specifici e non certo l’uso dei soli nutraceutici!), soggetti in fase di accrescimento, allattamento, gravidanza, alcune malattie croniche, varie forme di malassorbimento, chirurgia bariatrica o sull’intestino, assunzione di alcuni farmaci, anoressia su base organica, anemia perniciosa.

La Normativa

Dal punto di vista normativo, i nutraceutici come tali non sono definiti da alcuna disposizione giuridica né a livello europeo, né a livello internazionale e quindi categorizzarli risulta particolarmente complesso. Nel nostro paese sono commercializzati come integratori alimentari e sono di conseguenza regolamentati dal decreto legislativo 169/2004 (12) (e a livello comunitario dal Regolamento (CE) n. 1170/2009, il quale modifica la Direttiva 2002/46/CE e il Regolamento (CE) n. 1925/2006).

Nel decreto 169/2004 si legge all’art.1 che “Il presente decreto si applica agli integratori alimentari commercializzati come prodotti alimentari e presentati come tali”. E all’art 2 comma 1 dello stesso decreto si legge “Ai fini del presente decreto si intendono per «integratori alimentari» i prodotti alimentari destinati ad integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, in particolare ma non in via esclusiva aminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti, in forme predosate”. Al comma 2 viene specificato che “Si intendono per predosate le forme di commercializzazione quali capsule, pastiglie, compresse, pillole, gomme da masticare e simili, polveri in bustina, liquidi contenuti in fiale, flaconi a contagocce e altre forme simili di liquidi e di polveri destinati ad essere assunti in piccoli quantitativi unitari”. Sempre nel Decreto 169/2004 sono specificati i criteri di purezza delle fonti di vitamine e minerali, i livelli ammessi nelle varie forme di commercializzazione.

Di particolare interesse risultano i seguenti articoli:

art 6 comma 2: “L’etichettatura, la presentazione e la pubblicità non attribuiscono agli integratori alimentari proprietà terapeutiche né capacità di prevenzione o cura delle malattie umane né fanno altrimenti riferimento a simili proprietà”

art 6 comma 3: “Nell’etichettatura, nella presentazione e nella pubblicità degli integratori alimentari non figurano diciture che affermino o sottintendano che una dieta equilibrata e variata non è generalmente in grado di apportare le sostanze nutritive in quantità sufficienti”.

Art 7 comma 4: “La pubblicità dei prodotti contenenti come ingredienti piante o altre sostanze comunque naturali non deve indurre a far credere che solo per effetto di tale derivazione non vi sia il rischio di incorrere in effetti collaterali indesiderati”.

Art 10 comma 4: “Il Ministero della salute, ove ne ravvisi l’esigenza, può chiedere documentazione a supporto della sicurezza d’uso del prodotto o degli effetti ad esso attribuiti, considerato l’insieme dei suoi costituenti, nonché qualunque altra informazione o dato ritenuto necessario per una adeguata valutazione”.

La fonte legislativa appare quindi chiara, e di essa preme sottolineare i punti salienti, regolamentati dagli articoli sopra citati.

1. Agli integratori non possono essere attribuite proprietà terapeutiche di cura o prevenzione di malattie umane. Questo divieto del legislatore deriva da un principio di ordine scientifico: per l’introduzione in commercio di un integratore non è richiesta alcuna sperimentazione clinica. In effetti, nella pubblicità e nelle brochure informative degli integratori, si fa riferimento ad attività dimostrate in esperimenti di livello pre-clinico (attività in sistemi “in vitro”, studi di tipo biochimico, etc.).
2. La pubblicità di tali integratori non deve indurre alla suggestione che tali prodotti siano privi di possibili, sia pure rari, effetti indesiderati solo sulla base della loro derivazione naturale. Ed anche questo divieto di legge deriva dalla mancanza di studi clinici pre-marketing e post-marketing; studi che non solo dovrebbero dare informazioni sui possibili effetti indesiderati, ma anche sulle altre caratteristiche che normalmente è utile considerare prima di fare una prescrizione: interazioni, farmacocinetica in popolazioni particolari, uso in gravidanza, uso nel periodo di allattamento, uso negli anziani o in popolazioni con malattie particolari (a mò di esempio: le forme di insufficienza renale o epatica). Ed in effetti, pur se raramente, anche per i nutraceutici sono stati segnalati degli effetti indesiderati. In proposito si cita l’esempio della monacolina K:
   la monacolina K è prodotta da un tipo di lievito che cresce sul riso per produrre il cosiddetto riso rosso fermentato e agisce a livello epatico inibendo un enzima coinvolto nella sintesi del colesterolo. Pertanto, integratori a base di riso rosso fermentato, contenevano, tra le altre sostanze, la monacolina K. Il regolamento Regolamento UE n. 432/2012 consentiva la seguente indicazione sulla salute riguardante esclusivamente alimenti o integratori in grado di fornire un apporto giornaliero di 10 mg di monacolina K: “La monacolina K del riso rosso contribuisce al mantenimento di livelli normali di colesterolo nel sangue”. Questo perché la dose giornaliera di monacolina K ritenuta efficace per il controllo del colesterolo era di 10 mg. Tuttavia, nel 2022 una raccomandazione della Commissione Europea ha imposto il ritiro dal commercio delle confezioni di integratori contenenti quantità uguali o superiori a 3 mg/dose singola, per preoccupazioni sulla sicurezza. Successivamente, il 30.07.2024 è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Regolamento UE 2024/2041, che modifica il Regolamento UE n. 432/2012, ed ha vietato che sulle confezioni di integratori contenenti monacolina K comparisse la indicazione “La monacolina K del riso rosso contribuisce al mantenimento di livelli normali di colesterolo nel sangue”, in quanto il beneficio sul controllo dell’ipercolesterolemia fa riferimento ad una dose giornaliera pari a 10 mg.
3. Nelle formulazioni dei nutraceutici si trovano anche dosaggi diversi dal Valore Nutritivo di Riferimento della/delle sostanze contenute, talora maggiori. Per di più, i valori di riferimento dei nutrienti possono variare in relazione ad età, sesso, livello di attività fisica, stato fisiologico (es. gravidanza), abitudini alimentari ed anche aspetti genetici. Anche chi soffre di particolari malattie potrebbe avere valori nutritivi di riferimento diversi. In tutti questi casi è il medico che deve valutare il fabbisogno differenziale. Per di più, ad esempio, alcuni antiossidanti possono interagire con alcuni farmaci e, se assunti a dosi elevate, aumentare il rischio di insorgenza di alcune patologie. È quindi necessario che il medico valuti con attenzione il paziente/soggetto e la presenza di terapie concomitanti (13, 14, 15).  

Nutraceutici diversi da micronutrienti

Per i nutraceutici diversi dai micronutrienti, quasi esclusivamente di derivazione vegetale, valgono le stesse considerazioni sopra fatte, sia dal punto di vista normativo che dal punto di vista della carenza di studi clinici.

Riassumendo

La prescrizione/consiglio di uso degli integratori, allo stato attuale, costituisce un fenomeno nuovo anche di ordine culturale, in quanto sancisce il ricorso (ed il ritorno) alla prescrizione di sostanze che dovrebbero essere benefiche sulla base della loro attività fisiopatologica indagata su sistemi sperimentali preclinici; un presupposto che la storia della farmacologia clinica ha considerato necessario per passare dagli studi pre-clinici alla fase degli studi clinici ma non sufficiente alla prescrizione nell’uomo, in quanto la storia della ricerca clinica farmacologica ha evidenziato come, almeno in un certo numero di casi, i risultati degli studi clinici non hanno confermato i presupposti fisiopatologici di efficacia di alcuni principi farmacologici. È senza dubbio probabile che, anche nei paesi definiti “a maggiore reddito”, possano esserci soggetti con carenze di micronutrienti nella dieta che, in linea teorica giacchè mancano studi italiani, dovrebbero riguardare in misura particolare alcuni sottogruppi a particolare rischio, di cui sopra si è fatta menzione. Questi sottogruppi sono diversi dagli utilizzatori più frequenti, almeno sulla base dei dati di mercato. Rimangono pertanto aperte a risposte individuali le seguenti domande.

1. Come medici/farmacisti riteniamo sufficienti le prove scientifiche per prescrivere/consigliare i nutraceutici/integratori in tutte le categorie di soggetti/pazienti?
2. Riteniamo che la prescrizione/consiglio di sostanze naturali concentrate in formulazioni che sono di solito quelle utilizzate per l’assunzione di farmaci possa far transitare ai pazienti il messaggio che i “farmaci ufficiali” siano da considerare, in tutte le situazioni cliniche, meno sicuri degli integratori alimentari che, in virtù della loro derivazione naturale, sono privi di effetti collaterali?

Sicuramente, c’è necessità di fare ricerca sia relativamente ai sottogruppi con possibili deficit di nutraceutici che alle situazioni per le quali si vogliano studiare i benefici che ne potrebbero derivare in termini di prevenzione e di terapia di situazioni patologiche. In questo senso sono in corso alcune sperimentazioni che, ci si augura, dovrebbero rispondere in misura adeguata agli interrogativi aperti.

Bibliografia

1. Francesca Morelli, tema Farmacia News, sito web , ultima consultazione 12.05.2025.
2. Comunicato Ufficio Stampa Integratori&Salute. , https://www.integratoriesalute.org/attenti-al-benessere-psico-fisico-piu-di-ogni-altra-generazione/, ultimo accesso 15.05.2025).
3. Semba R.D. The discovery of the vitamins. Int J. Vitam. Nutr. Res. 2012; 82: 310-315.
4. Allen, L.H. Micronutrients – Assessment, requirements, deficiencies and interventions. N Engl J Med 2025; 392: 1006-1016.
5. Yaktine AL, King JC, Allen LH. Why the derivation of nutrient reference values should be harmonized and how it can be accomplished. Adv Nutr 2020; 11: 1102-1107.
6. Luo H, Geng J, Zeiler M, et al. A practical guide to adjust micronutrient biomarkers for inflammation using the BRINDA method. J Nutr 2023;153:1265-72.
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8. Stevens GA, Beal T, Mbuya MNN, et al. Micronutrient deficiencies among preschool aged children and women of reproductive age world-wide: a pooled analysis of individual-level data from population representative surveys. Lancet Global Health 2022; 10: e1590-e1599.
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12. Decreto legislativo 21.05.2004 n.169;
13. National Institutes of Health. Antioxidant supplements: what you need to know. Jannuary 2025 (https://www.nccih.nih.gov/health/antioxidants-supplements-what-you-need-to-know.
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15. Aune D, Giovannucci E, Boffetta P, et al. Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality – a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. Intern J Epidemiol 2017; 46: 1029-1056.