n. 2 - 2025

La carenza di palliativisti: una sfida globale e le possibili soluzioni

Pubblicato a Giugno 2025

Benedetta Congiu
Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera-Universitaria, Cagliari

Giampiero Porzio e Giulio Ravoni
Associazione Tumori Toscana, Firenze

Nel 2010, JS Temel pubblicò uno studio di grande impatto, in cui dimostrava come l’integrazione precoce delle cure palliative nei pazienti oncologici non solo migliorasse la qualità di vita, ma prolungasse anche la sopravvivenza (1).

Tuttavia, nel 2024, durante una sessione plenaria dell’ASCO e successivamente su JAMA, la stessa autrice ha sottolineato come, nonostante l’efficacia dimostrata, la diffusione capillare delle cure palliative precoci resti limitata a causa della carenza di specialisti (2).

La carenza di palliativisti è un problema ben noto da tempo, ma ancora sottovalutato nella pianificazione sanitaria e nello sviluppo di modelli di cura.

Già nel 2010, la Workforce Task Force dell’American Academy of Hospice and Palliative Medicine segnalava una “carenza acuta di specialisti in cure palliative” negli Stati Uniti (3).

Studi successivi, come quelli di AH Kamal, hanno proiettato un divario crescente tra la domanda e l’offerta di cure palliative, con una possibile normalizzazione solo entro il 2059, a condizione di interventi significativi sul reclutamento degli specialisti e sulla riduzione burnout (4,5).

Queste analisi sono antecedenti alla pandemia di COVID-19 e al fenomeno delle “grandi dimissioni”, che hanno ulteriormente aggravato il problema.

In Italia, la situazione appare altrettanto critica: circa il 75% dei posti disponibili nelle Scuole di Specializzazione in Cure Palliative resta vacante per mancanza di candidati (6).

Le motivazioni non sono ancora state studiate in modo sistematico, ma tra i fattori ipotizzati figurano l’alto rischio di burnout, l’assenza di opportunità libero-professionali e l’esclusione accademica della disciplina (le cure palliative sono l’unica specialità medica che nasce in un ambiente diverso da quello universitario).

Nonostante ciò, le principali società scientifiche, come ASCO ed ESMO, raccomandano che i pazienti oncologici siano presi in carico da team multidisciplinari che includano palliativisti, oncologi e altri professionisti, come psicologi, nutrizionisti, fisioterapisti (7).

Eduardo Bruera ha proposto un modello di integrazione efficace attraverso il suo celebre “cubo”, che rappresenta la sinergia tra cure attive e di supporto (8). Come si può vedere nella figura, la parte blu, il team di cura attiva, si integrava armoniosamente con la parte gialla, ovvero il team di cure di supporto/palliative (8).

ASCO ha ribadito nelle sue linee guida più recenti l’importanza di un approccio multidisciplinare esteso anche all’ematologia (7).

Tuttavia, F. Crowley ha osservato che tali linee guida, più che un modello applicabile di integrazione terapeutiche, sono spesso più “aspirational”, un obiettivo, un’aspirazione, a causa della carenza strutturale di specialisti (9).

Il nostro gruppo, sulla stessa rivista, data la carenza di specialisti, ha ulteriormente evidenziato il rischio di esclusione per i pazienti più fragili, qualora non vengano adottati modelli realistici (10).

Alla luce della carenza di palliativisti e dell’aumentata richiesta, sono due gli scenari possibili:

• nei grandi centri, il numero di specialisti sarà insufficiente per rispondere alla domanda, e quindi per prendere in cura tutti i potenziali pazienti;
• nei piccoli centri, la presenza di palliativisti sarà part-time o del tutto assente.

Quali soluzioni per questo problema?

Una proposta concreta di Temel prevede visite del palliativista non ad intervalli fissi, ma solo in corrispondenza di eventi clinici rilevanti (ricoveri ospedalieri o variazioni terapeutiche). Questo modello ridurrebbe il carico di lavoro degli specialisti, mantenendo standard qualitativi elevati. Tuttavia, è stato testato solo in centri accademici statunitensi di alto livello e non è necessariamente replicabile e rappresentativo della realtà di tutti i centri (2).

Da qui l’urgenza di individuare soluzioni pragmatiche, sostenibili e replicabili anche nei contesti a risorse limitate, ad esempio nei Paesi a basso-medio reddito.

Una strategia promettente è la diffusione, quanto più capillare possibile, delle cure palliative primarie, un livello essenziale di assistenza che tutti i medici dovrebbero essere in grado di fornire.

Il concetto di “primary palliative care”, introdotto nel 2004 da SA Murray, ha trovato ampia applicazione anche nei Paesi in via di sviluppo e in quelli ad alto reddito, come dimostra l’esperienza canadese del programma Pallium che, attraverso i corsi LEAP (Learning Essential Approach to Palliative Care), ha realizzato 1603 corsi e ha formato oltre 28.000 operatori sanitari (medici, infermieri, psicologi, farmacisti, etc.) entro il 2021 (11,12).

La primary palliative care mira a diffondere competenze di base, non a sostituire l’expertise specialistica.

Le competenze essenziali comprendono la valutazione dei sintomi e della prognosi, il trattamento dei sintomi comuni e la gestione del fine vita.

Il nostro gruppo si è trovato ad affrontare una carenza acuta di medici, in un contesto di alto volume di pazienti/anno. Allo scopo di rendere quanto più rapidamente possibile i giovani medici autonomi nel setting home care, abbiamo proposto un set ridotto di farmaci definiti “essenziali” (morfina, fentanyl, metoclopramide, desametasone, aloperidolo, midazolam), sufficiente per rispondere ai bisogni di più frequente riscontro (13).

Fondamentale per una corretta interpretazione delle primary palliative care resta anche la capacità di identificare i pazienti che necessitano di cure specialistiche.

In questo modo, si delinea un modello a due livelli:

• uno avanzato, riservato ai palliativisti per i casi più complessi e che, in tal modo, avrebbero un numero limitato di pazienti da seguire.
• uno primario, di base, garantito da tutti i medici, indipendentemente dalla specializzazione;

Si tratta, in sostanza, di una medicina di precisione applicata alle cure palliative, come suggerito da Sedhom su JCO (14).

La telemedicina può rappresentare un’altra possibile soluzione?

La telemedicina si presenta come una risorsa interessante. Secondo un recente studio di Greer, le cure palliative precoci erogate da remoto sembrano equivalenti, per qualità della vita e soddisfazione del paziente del caregiver, a quelle somministrate in presenza (15).

Sebbene non accessibile a tutti, e quindi da riservare a pazienti selezionati, la telemedicina è particolarmente utile nell’assistenza domiciliare, fortemente penalizzata dalla carenza di specialisti. Nella nostra esperienza, si è provveduto ad implementare l’approccio ibrido, ovvero alternanza tra visite in presenza e contatti da remoto.

In conclusione, la carenza di palliativisti è un problema globale e non sembra avere una soluzione a breve termine.

Una risposta concreta, anche nei contesti meno strutturati e con meno risorse, è rappresentata dalla diffusione delle cure palliative primarie: un modello realistico e capace di portare beneficio immediato a un numero crescente di pazienti.

BIBLIOGRAFIA

1. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010; 363: 733-42.
2. Temel JS, Jackson VA, El-Jawahri A, et al. Stepped palliative care for patients with advanced lung cancer: A randomized clinical trial. JAMA 2024; 332: 471-481.
3. Lupu D; American Academy of Hospice and Palliative Medicine Workforce Task Force. Estimate of current hospice and palliative medicine physician workforce shortage. J Pain Symptom Manage  2010; 40: 899-911.
4. Kamal AH, Bull JH, Swetz KM, et al. Future of the Palliative Care Workforce: Preview to an impending crisis. Am J Med 2017; 130: 113-114.
5. Kamal AH, Wolf SP, Troy J, et al. Policy changes key to promoting sustainability and growth of the Specialty Palliative Care Workforce. Health Aff (Millwood) 2019; 38: 910-918.
6. Giusti R, Ravoni G, Porzio G. Medical oncologists and supportive/palliative care education: prevention of fragmented care. BMJ Support Palliat Care 2023; Mar 21:spcare-2023-004255.
7. Sanders JJ, Temin S, Ghoshal A, et al. Palliative care for patients with cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2024; 42: 2336-2357. 
8. Hui D, Bruera E. Models of integration of oncology and palliative care. Ann Palliat Med 2015; 4: 89-98
9. Crowley F, Smith CB, Arnold RM, et al. American Society of Clinical Oncology guideline update on palliative care for patients with cancer: Addressing the reality gap. Cancer 2025; 131: e35656.
10. Giusti R, Porzio G. Addressing socioeconomic barriers in the implementation of American Society of Clinical Oncology palliative care guidelines. Cancer 2025; 131: e35730
11. Murray SA, Boyd K, Sheikh A, et al. Developing primary palliative care. BMJ 2004; 329: 1056-7.
12. Pereira J, Chary S, Faulkner J, et al.  Primary-level palliative care national capacity: Pallium Canada. BMJ Support Palliat Care 2021; Jul 27: bmjspcare-2021-003036.
13. Ravoni G, Fusilli M, Parretti G, et al. Training and telemedicine: the key to the palliative medicine specialist shortage? BMJ Support Palliat Care 2024; 14: 119-120.
14. Sedhom R, Shulman LN, Parikh RB. Precision palliative care as a pragmatic solution for a care delivery Problem. J Clin Oncol 2023; 41: 2888-2892.
15. Greer JA, Temel JS, El-Jawahri A, et al. Telehealth vs in-person early palliative care for patients with advanced lung cancer: A multisite randomized clinical trial. JAMA. 2024; 332:1153–64.