n. 2 - 2025

Dove va la dermatologia? Tra innovazione e regressione nel nostro sistema sanitario

Pubblicato a Giugno 2025

Luigi Naldi
Presidente onorario Centro Studi Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia (GISED), Bergamo

Quello della dermatologia è un settore specialistico che può rappresentare una cartina al tornasole dei problemi in cui si dibatte la sanità del nostro Paese, tra sviluppi tecnologici, costi crescenti, domanda inevasa e organizzazione dell’assistenza. Cerchiamo, in questo articolo, di fornire un resoconto critico degli sviluppi e dei problemi. Esiste, più che mai, la necessità di governare il cambiamento in sanità, con attenzione alla sostenibilità economica, ma senza rinunciare a promuovere innovazione.

Il campo d’azione

Cominciamo a delineare il campo d’azione della dermatologia specialistica per brevi punti

1. Le patologie cutanee sono molto frequenti: in ogni momento, oltre il 20% della popolazione (prevalenza puntuale) presenta alterazioni cutanee significative. Solo una piccola frazione esprime una domanda di cure mediche. Modifiche nell’attenzione ai problemi cutanei possono avere enormi conseguenze in termini di funzionamento dei servizi: un esempio su tutti, è quello delle richieste di visite per la valutazione dei nevi che gonfiano a dismisura le liste d’attesa.

2. Il concetto di cosa costituisca una “malattia” è, in dermatologia, profondamente influenzato dalla cultura, in senso antropologico, del gruppo sociale. È, certamente, necessaria la definizione di una “soglia” oltre la quale un bisogno può essere considerato come bisogno “accettabile” nell’ambito del sistema sanitario: lesioni conseguenti al normale invecchiamento cutaneo andrebbero ricomprese?

3. Il ruolo di fattori ambientali evitabili sullo sviluppo di svariate malattie dermatologiche non è trascurabile, come dimostrato dall’epidemia di tumori cutanei melanoma e non-melanoma dell’ultimo secolo. È evidente l’importanza di interventi preventivi adeguatamente condotti e valutati, meglio focalizzati su gruppi a più alto rischio (specifici ambiti lavorativi, soggetti immunodepressi).

4. Si osserva, negli ultimi decenni, un’accelerazione dell’innovazione terapeutica in dermatologia, basata su una migliore comprensione dei meccanismi patogenetici alla base dello sviluppo delle malattie cutanee. L’innovazione è guidata, quasi esclusivamente, dalle aziende farmaceutiche ed esiste una tendenza alla creazione di nuove entità nosografiche (disease mongering), per cui, ad esempio, la dermatite cronica delle mani, sostanzialmente una sindrome, diventa un’entità clinica a sé stante e un’indicazione registrata per nuovi farmaci. Esiste anche la tendenza ad “arruolare” le associazioni dei pazienti per far crescere la cosiddetta patient awareness, in altri termini la domanda.

5. Si osserva, anche, innovazione tecnologica con introduzione, ad esempio, di laser sempre più sofisticati e di sistemi di imaging altamente performanti. Tali strumenti amplificano le indicazioni e la domanda di cure mediche. Raramente tali tecnologie sono disponibili nelle strutture sanitarie pubbliche e alimentano una domanda privata crescente, rendendo la dermatologia una delle specialità più attrattive per le opportunità di guadagno nel nostro Paese, allontanando, peraltro, gli specialisti dal sistema sanitario pubblico.

I nuovi farmaci…

I maggiori progressi, in campo farmacologico, hanno riguardato malattie infiammatorie croniche comuni come la psoriasi e la dermatite atopica, alcune malattie bollose come il pemfigo, i tumori cutanei avanzati e il melanoma. Non approfondirò qui il ruolo dei farmaci per il melanoma e il carcinoma squamocellulare avanzato che richiedono, in genere, una collaborazione con gli specialisti oncologi.

Nelle malattie infiammatorie croniche, ai trattamenti convenzionali, si sono affiancati trattamenti mirati come anticorpi monoclonali diretti contro specifiche citochine pro-infiammatorie (cosiddette terapie “biologiche”), e più recentemente, la famiglia dei farmaci inibitori delle janus chinasi (JAK inibitori) e della tirosinchinasi 2 (TYK 2), piccole molecole “mirate” non “biologiche” (vedi Tabella). L’insieme di tali farmaci ha contribuito a ridurre il carico di malattia nei pazienti non responsivi ai trattamenti convenzionali facendo crescere in maniera consistente i costi a breve termine. Nel pemfigo l’introduzione del rituximab ha modificato la storia della malattia riducendo il ricorso alla terapia steroidea e conducendo a remissioni persistenti. Quello del pemfigo, è uno dei pochi esempi ove l’innovazione è stata guidata e promossa dai clinici (1).

Per gli anti-TNF, l’ustekinumab e il rituximab, molecole a brevetto scaduto, sono disponibili farmaci biosimilari altrettanto efficaci rispetto ai cosiddetti “originator” (i farmaci iniziali detentori di brevetto) con costi più contenuti. In molte regioni italiane, si richiede di considerare la prescrizione di tali farmaci, in prima battuta, dopo il fallimento di un trattamento convenzionale. Un problema, con il crescere del numero di farmaci disponibili, tutti valutati, inizialmente, contro placebo, è quello di definire il ruolo in terapia delle specifiche molecole: la scelta appare, in molti casi, arbitraria.

In genere, gli anticorpi monoclonali sono ben tollerati. I principali problemi riguardano la possibilità (rara) di reazioni allergiche (gli anticorpi sono proteine), la comparsa (rara) di infezioni anche gravi, specie con anti-TNF e rituximab, ed effetti paradossi connessi con uno sbilanciamento delle citochine (ad esempio, la comparsa di eczema durante il trattamento della psoriasi).

Meno favorevole, rispetto ai biologici, è il profilo di sicurezza dei JAK inibitori, in base a quanto dimostrato da svariati dati come quelli dello studio ORAL Surveillance (2). I JAK inibitori sono classificati, in termini di selettività d’azione, come “pan-JAK” o inibitori selettivi. Non è, tuttora, chiaro come la selettività d’azione si traduca in maggiore sicurezza. I possibili effetti indesiderati comprendono eventi indistinguibili da fenomeni “spontanei” e sono quindi difficili da identificare e segnalare. Includono eventi avversi cardiovascolari, trombosi, sviluppo di tumori e infezioni gravi. In base alle raccomandazioni sviluppate dall’European Medicines Agency (EMA), i JAK inibitori sono utilizzabili solo in assenza di valide alternative terapeutiche, nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni, con aumentato rischio di problemi cardiovascolari, fumatori o ex-fumatori e in pazienti con aumentato rischio di tumori (?).

Tutto quello che è stato fatto, in Italia, per ridurre i rischi connessi con l’utilizzo dei JAK inibitori è stato predisporre un piano terapeutico cartaceo che accompagni la prescrizione. Dopo progetti innovativi come, a suo tempo, lo Psocare, promosso dall’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA), che aveva l’obiettivo di costruire, attraverso una raccolta sistematica e informatizzata di dati a partire dalla prima prescrizione, profili di beneficio-rischio per i nuovi farmaci biologici nella psoriasi, verrebbe da dire: indietro tutta! Particolari problemi sembrano porsi quando si bilancino benefici e rischi in indicazioni come l’alopecia areata o, in futuro, la vitiligine: condizioni di per sé benigne che richiedono trattamenti prolungati indefinitivamente.

…e il doppio binario dell’assistenza

L’assistenza per problemi dermatologici, in Italia, dopo il primo livello di competenza del medico di medicina generale, di cui vedremo le criticità, è affidata a due settori, quello della specialistica ambulatoriale e quello dell’assistenza ospedaliera. Questi due versanti, non necessariamente, sono in comunicazione e integrati tra loro. Esiste una grande variabilità di organizzazione tra differenti regioni e solo poche regioni prevedono una messa in rete dei differenti livelli di assistenza. I maggiori problemi si verificano con la gestione delle cronicità.

Chi opera come specialista sul territorio, in convenzione, non deve sottostare a obiettivi e sistemi di verifica analoghi a quelli utilizzati in ambito ospedaliero. Il contatto col paziente è puntiforme e difficilmente si può mettere in atto, attraverso agende dedicate, una continuità assistenziale. Chi opera sul territorio, in assenza di una messa in rete con i centri ospedalieri, non ha accesso a strumenti avanzati per la gestione delle cronicità come i farmaci biologici e mirati. Il rischio diventa quello di una deresponsabilizzazione tout-court dello specialista ambulatoriale rispetto alle patologie croniche che vengono spesso riferite in ospedale, anche quando la loro gestione sarebbe possibile sul territorio. Farmaci come il metotrexate per la psoriasi, per fare un solo esempio, sono sotto-utilizzati dagli specialisti ambulatoriali, pur essendo tali farmaci disponibili sul territorio. È necessaria e urgente un’armonizzazione dell’attività specialistica e una connessione strutturale tra specialistica ambulatoriale e ospedaliera anche in vista della messa in funzione delle cosiddette “case di comunità”.

Uno spostamento dell’assistenza al di fuori degli ospedali sarebbe, peraltro, auspicabile per gestire le cronicità in modo pro-attivo, promuovendo, ad esempio, l’educazione del paziente con approcci olistici; si pensi, per fare un solo esempio, all’importanza della riduzione del peso nella psoriasi e nella idrosadenite suppurativa, implementando anche trattamenti efficaci precoci così da ridurre la disabilità e i costi out-of-pocket sostenuti dai pazienti per cosmeceutici o  possibilità di fornire servizi come la fototerapia a domicilio (home phototherapy), gestita direttamente dal paziente con supervisione medica, avvalendosi di luci, analoghe a quelle impiegate in ospedale, ma in formato portatile. Tale procedura riduce i problemi di spostamento del paziente, permette di alleggerire il carico di lavoro dei centri ospedalieri, rende possibili trattamenti di mantenimento a lungo termine (3).

Le liste d’attesa e la necessità di governare la domanda

La dermatologia figura ai primi posti, tra i settori specialistici in Italia, per la lunghezza e persistenza delle liste d’attesa ospedaliere. Quello delle liste d’attesa è un tema complesso che non può essere lasciato alla demagogia politica e che mette in campo molti elementi chiave del “sistema sanità”.

Ovviamente, le liste d’attesa dipendono da un bilancio tra domanda e offerta di servizi. Sulla domanda agiscono fattori come la percezione dell’importanza del problema da parte del paziente, il livello socioeconomico e di istruzione del paziente, la disponibilità e accessibilità dei servizi, il ruolo del medico di medicina generale come filtro.

Essendo i problemi cutanei estremamente frequenti nella popolazione, anche modesti aumenti nel grado di attenzione e nella disponibilità dei servizi possono comportare una crescita esponenziale nella domanda di cure mediche. Questo aspetto dovrebbe essere attentamente valutato quando si propone di abbattere le liste d’attesa, aumentando l’offerta di prestazioni, senza agire sulla domanda, con una logica di sistema. Infatti, all’aumento di offerta può seguire inevitabilmente un aumento progressivo della domanda. Come documentato in un articolo della rivista Nature (4), le liste d’attesa non si auto-regolano nel lungo periodo. Analogamente, molta prudenza deve essere prestata nel promuovere l’attenzione del pubblico, nell’ambito di sistemi sanitari pubblici e universalistici, riguardo a problemi cutanei comuni (vedi, ad esempio, le campagne di sensibilizzazione alla valutazione di lesioni pigmentarie) perché il rischio è quello di non disporre delle risorse necessarie per far fronte all’aumento atteso della domanda.

Se la domanda cresce al crescere dell’offerta, una possibile soluzione è quella di operare sulla domanda stessa, riducendo la richiesta di esami inutili e favorendo lo sviluppo di competenze di dermatologia per i medici di medicina generale che sono i primi regolatori dei flussi di richieste, nonché l’informazione rivolta al pubblico. Si tratta di un processo lungo ma che deve essere iniziato. Per fare un solo esempio, i nevi melanocitici sono inutilmente demonizzati. Si tratta di lesioni del tutto benigne e che rimangono tali, presenti nella maggior parte delle persone. L’esame specialistico dovrebbe avvenire per escludere il melanoma in soggetti che il medico di medicina generale ha preventivamente valutato, identificando lesioni sospette. Il paziente stesso potrebbe imparare a eseguire un auto-esame della cute riconoscendo, in futuro, nuove lesioni sospette, con l’assistenza di semplici sistemi di imaging, eventualmente associati alla tanto decantata e poco compresa “intelligenza artificiale”. La definizione dei contenuti espliciti di una dermatologia per il medico di medicina generale è un elemento importante del processo. Un tentativo in tal senso si può trovare nel Manuale essenziale di dermatologia per il Medico di Medicina Generale

Gli effetti indesiderati di una prevenzione “fai da te”

Il melanoma è il principale tumore maligno di interesse dermatologico. L’esposizione solare intensa, specie in età infantile, costituisce un importante fattore di rischio. La prognosi è strettamente connessa con lo spessore della lesione. Sembra quindi plausibile proporre interventi di prevenzione primaria e di diagnosi precoce strutturati.

Tuttavia, la promozione di una diagnosi precoce non significa di per sé migliorare la sopravvivenza e può comportare effetti collaterali spiacevoli che possono essere riassunti col termine di “melanoma over-diagnosis” (5).

In breve, negli ultimi 50 anni, a fronte di un incremento esponenziale nell’incidenza del melanoma, la mortalità per melanoma è rimasta generalmente stabile. Nel lungo periodo, anticipando la diagnosi, ci si aspetterebbe un calo della mortalità. Mortalità stabile, accompagnata da un’incidenza in forte aumento, è considerata un segnale patognomonico di una diagnosi in eccesso di lesioni a comportamento biologico indolente, il fenomeno, appunto, della cosiddetta “melanoma over-diagnosis”. Tale fenomeno, connesso con l’esistenza di lesioni a rapida crescita che sfuggono alle possibilità di anticipazione della diagnosi, è alimentato da un incremento delle visite per la valutazione di lesioni pigmentarie in assenza di problemi attivi e dall’identificazione, anche grazie a tecniche di imaging più raffinate rispetto all’occhio umano, come la dermatoscopia, di lesioni con sottili atipie che portano a tassi di asportazione crescenti. L’incremento di diagnosi aumenta la consapevolezza del pubblico e alimenta, a sua volta, un circuito vizioso che porta le persone a un incremento di domanda per la valutazione delle lesioni pigmentate (Figura).  L’aumento del numero di casi rilevati e l’apparente miglioramento dei risultati per caso rilevato, rafforzano la necessità e l’apparente valore di un maggiore controllo diagnostico, incoraggiando così un maggiore “screening” in futuro.

Figura – Il circuito perverso dell’over-diagnosis del melanoma (5)

Quello che viene eseguito attualmente, con le “visite di controllo nevi”, non può, peraltro, essere definito come uno “screening” bensì come un approccio di “prevenzione spontanea” ove le persone si auto-selezionano per la visita. Tali procedure, che alimentano in maniera esponenziale le liste d’attesa, andrebbero, per i motivi di cui sopra, disincentivate.

Uno sguardo in avanti (per non perdere l’ottimismo)

Di seguito, alcune proposte che tengono conto sia delle criticità più sopra richiamate che delle peculiarità del settore specialistico, nonché dei processi più generali che investono il settore sanitario. Esse implicano una parziale riorganizzazione dell’assistenza per problemi dermatologici e possono essere formulate a partire da tre principi:

1. Integrazione – L’alta prevalenza dei problemi dermatologici nella popolazione generale e la possibilità di prevenzione efficace per molte patologie, incluse le principali patologie neoplastiche, impongono uno sguardo epidemiologico sull’insieme delle attività assistenziali nell’area dermatologica ed indicano la necessità, più volte già richiamata, di una forte integrazione tra livelli di assistenza.

È fondamentale la definizione esplicita dei contenuti di una dermatologia di primo livello per il pediatra e il medico di medicina generale e una condivisione di criteri di invio allo specialista. L’integrazione non può che derivare da un processo educativo e di consenso in collaborazione con le strutture sanitarie pubbliche.

2. Ricerca e innovazione – Gli avanzamenti terapeutici, impongono attività di ricerca focalizzate sulla valutazione degli interventi, sul loro impatto e ottimizzazione.

È importante avere accesso alle fonti di dati sanitari correnti e alla loro connessione e analisi (linkage analysis) per meglio definire i fattori prognostici e gli esiti, a breve e più lungo termine, delle procedure terapeutiche. Solo attraverso la conoscenza degli esiti possono essere sviluppati interventi migliorativi.

Attenzione all’innovazione significa non soltanto introduzione, in maniera sostenibile, di nuovi farmaci o tecnologie (innovazione di prodotto) ma anche sviluppo di nuove modalità organizzative e abbandono di pratiche obsolete che portino a una migliore gestione clinica e utilizzo di farmaci e tecnologie (innovazione di processo). La disabilità associata alle principali patologie infiammatorie croniche dermatologiche impone, ad esempio, un ripensamento delle modalità di assistenza tradizionale e suggerisce l’utilità di considerare approcci simili a quelli delle pratiche “riabilitative”. Un’ulteriore area di innovazione di processo è quella del superamento delle distanze fisiche attraverso il ricorso, per specifici problemi, alla telemedicina. Va sottolineato come, in presenza di un vincolo di bilancio rigido, le risorse per lo sviluppo e l’innovazione non possano che derivare da una riconfigurazione del profilo dell’offerta e dei consumi dei servizi esistenti.

3. Appropriatezza – Obiettivi e budget dovrebbero essere definiti sulla base di attente stime epidemiologiche dei bisogni attesi e prevedendo una gradualità di interventi, a partire da quelli che si concentrano sui fattori di rischio evitabili, come sono, per fare un esempio, il sovrappeso e l’obesità nella psoriasi. L’appropriatezza si raggiunge, dunque, integrando differenti elementi che sono conoscitivi e organizzativi.

Considerazioni conclusive

La dermatologia ha visto ampliare enormemente, negli ultimi decenni, le opportunità di trattamento di svariate condizioni cliniche. Nel sistema sanitario pubblico si devono garantire risposte ottimali con il miglior impiego delle risorse disponibili. Cruciale, a tal fine, è riconfigurare l’offerta, dismettendo pratiche obsolete e garantendo una connessione funzionale efficace tra differenti livelli di assistenza. Centrale è il ruolo della ricerca indipendente per razionalizzare i costi senza eludere i nodi dell’innovazione.

Tabella – Il portfolio dei farmaci “convenzionali” e mirati disponibili nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale per selezionati problemi dermatologici

Condizione clinica	Farmaci convenzionali	Farmaci mirati biologici	Farmaci mirati non biologici	Commenti
Psoriasi moderata-grave	Metotrexate Dimetilfumarato Acitretina Ciclosporina PUVA terapia Fototerapia con UVB a banda stretta (anche come home phototherapy)	Anti-TNF (disponibili biosimilari)   Antagonisti di IL-12-23: ustekinumab (disponibile biosimilare)   Antagonisti di IL-17   Antagonisti di IL-23	Apremilast   TYK 2 inibitori: deucravacitinib	La psoriasi moderata-grave viene definita in base alle sedi colpite (viso, mani, genitali sono considerate sedi “sensibili”) e all’estensione delle lesioni (interessamento>10% della superficie corporea o indice PASI >10). La psoriasi si associa a sindrome metabolica e a una peculiare artrite. L’obesità rappresenta un fattore di rischio per l’insorgenza della malattia e riduce la risposta alla terapia. È quindi importante una riduzione del peso nei pazienti sovrappeso od obesi. Un trattamento precoce (metotrexate, biologici) potrebbe ridurre il rischio di progressione della malattia
Dermatite atopica moderata-grave	Ciclosporina Metotrexate (off-label) Fototerapia con UVA1 Fototerapia con UVB a banda stretta (anche come home phototherapy)	Antagonisti di IL-4R alfa: Dupilumab   Antagonisti di IL-13: Tralokinumab Lebrikizumab   Antagonisti di IL-31: Nemolizumab	JAK1 inibitori: abrocitinib upadacitinib   JAK1 1-2 inibitori: baricitinib	La dermatite atopica è l’esito di un difetto di barriera cutaneo associato a una peculiare attivazione del sistema immunitario. Il sintomo cardine è il prurito. La forma moderata-grave ha convenzionalmente un valore dell’indice EASI uguale o superiore a 24. Pur non avendo indicazione registrata il metotrexate è largamente impiegato e preferibile rispetto alla ciclosporina (6)
Idrosadenite suppurativa	Non esistono farmaci convenzionali con la specifica indicazione. Si impiegano, tra gli altri, antibiotici sistemici anche in combinazione, steroidi sistemici, dapsone e chirurgia	Anti-TNF: adalimumab infliximab   Antagonisti IL-17: secukinumab		L’idrosadenite suppurativa colpisce il follicolo pilo-sebaceo con formazione di noduli infiammatori ascessi ed esiti cicatriziali che colpiscono le pieghe cutanee maggiori. Fumo di sigaretta e sovrappeso sono fattori di rischio riconosciuti. Il trattamento con biologici è limitato alle forme moderate-gravi. Un trattamento precoce efficace permetterebbe tuttavia di ridurre gli esiti cicatriziali invalidanti
Pemfigo	Non esistono farmaci convenzionali con la specifica indicazione. Si impiegano steroidi sistemici e immunosoppressori	Anti CD20: Rituximab		Il rituximab è indicato nei pazienti con malattia grave e refrattaria alle terapie convenzionali. Tuttavia, il trattamento in prima linea porta a remissioni stabili riducendo la necessità di terapia steroidea sistemica
Orticaria cronica	Antistaminici non sedativi a dosaggi crescenti Immunosoppressori	Anti-Fc delle IgE: Omalizumab		Si definisce “cronica” un’orticaria che si manifesti giornalmente per un periodo di almeno 6 settimane. Si distinguono una forma spontanea e una forma inducibile (per lo più da fattori fisici). L’orticaria cronica non è un’allergia
Alopecia areata	Non esistono farmaci convenzionali con la specifica indicazione. Si impiegano steroidi topici e sistemici anche con modalità di mini-boli, farmaci immunosoppressori e varie terapie altre procedure		JAK 1-2 inibitori: baricitinib   JAK 3 e TEC inibitori: ritlecitinib	L’alopecia areata è una malattia autoimmune spesso autorisolvente nelle forme lievi. Un indice SALT (misura grossolana dell’area del cuoio capelluto interessato da alopecia), pari o superiore a 20 costituisce un’indicazione per l’impiego dei JAK inibitori. Il tasso complessivo di recidiva alla sospensione può superare l’80% e il ciclo di trattamento successivo potrebbe essere meno efficace. Non ci sono dati sufficienti relativi agli effetti a lungo termine del trattamento
Vitiligine	Non esistono farmaci convenzionali con la specifica indicazione. Si impiega abitualmente una combinazione di fototerapia UVB a banda stretta (anche come home phototerapy) e di immunosoppressori locali (steroidi topici o inibitori di calcineurina). Sono richiesti 6 o più mesi di trattamento per osservare una risposta. Viso e collo rispondono meglio rispetto ad altre aree corporee		JAK inibitori per applicazione topica: Ruxolitinib (limitato al trattamento delle lesioni al viso)	La vitiligine è una malattia auto-immune con scomparsa dei melanociti nelle aree interessate. Il ruolo del trattamento topico con ruxolitinib in confronto alla terapia convenzionale abitualmente impiegata non è per nulla definito
Carcinoma basocellulare avanzato	Non esistono farmaci convenzionali con la specifica indicazione		Hedgehog inibitori: vismodegib, sonidegib	Gli Hedgehog inibitori sono indicati nei pazienti con carcinoma basocellulare avanzato non suscettibile di chirurgia o radioterapia

Bibliografia 

1. Joly P, et al. A single cycle of rituximab for the treatment of severe pemphigus. N Engl J Med. 2007;357:545-52.

2. Ytterberg SR, et al. ORAL Surveillance Investigators. Cardiovascular and Cancer Risk with Tofacitinib in Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med. 2022;386:316-326.

3. Koek MB, et al. Home versus outpatient ultraviolet B phototherapy for mild to severe psoriasis: pragmatic multicentre randomised controlled non-inferiority trial (PLUTO study). BMJ 2009 May 7; 338: b1542).

4. Smethurst DP, Williams HC. Power laws. Are hospital waiting lists self-regulating? Nature 2001; 410:652).

5. Welch HG, Mazer BL, Adamson AS. The Rapid Rise in Cutaneous Melanoma Diagnoses. N Engl J Med 2021;384:72-79.

6. Flohr C; TREAT Trial Investigators. Efficacy and safety of ciclosporin versus methotrexate in the treatment of severe atopic dermatitis in children and young people (TREAT): a multicentre parallel group assessor-blinded clinical trial. Br J Dermatol 2023; 189: 674-684.