n. 1 - 2025

Pro-memoria per un 2025 di ricerca-responsabilità condivise

Pubblicato a Gennaio 2025

Redatto da Gianni Tognoni

Faceva parte della tradizione del “bollettino” da cui questa avventura prende l’avvio, confrontarsi, nell’editoriale di ogni numero, con l’andamento più generale, nella letteratura e nel contesto concreto delle pratiche, dei termini di riferimento, valoriali e metodologici, che guidavano giudizi e scelte. Un tentativo di mantenere quella tradizione ci sembra tanto più appropriato nell’universo sanitario attuale, nazionale e globale, che riflette appieno il suo ruolo di indicatore perfetto della situazione di accelerato, e confuso, cambiamento degli scenari economico-istituzionali, e più ancora culturali e di civiltà, nella quale ci si trova. Nessuna pretesa di completezza informativa. Anzi: scelta precisa di un esercizio di pro-memoria – curiosità per l’una o l’altra delle parole-chiave che sembreranno più interessanti o provocatorie.

Il criterio molto pragmatico, certamente parziale, che ha portato al testo che segue si può così riassumere: immaginiamo che alcune riviste “scientifiche” di riferimento, nei loro numeri di chiusura/apertura 2024-2025 siano rappresentative dei temi che devono essere tenuti presenti per non essere solo competenti puntuali del proprio ambito di conoscenza, ma interlocutori minimamente coscienti di quanto si muove nell’interazione sanità-società; il monitoraggio di queste riviste, Nature, Science, Nature Medicine, Lancet, New England Journal of Medicine, JAMA e British Medical Journal per le parti non strettamente tecniche produce una agenda di interessi che fanno da contesto-sfondo trasversale a qualsiasi altro aggiornamento più strettamente professionale.

Non ha senso associare in questa sede le singole affermazioni a singole o più referenze bibliografiche. Chi vuole chiedere lo può fare, e si risponderà. Ciò che qui importa è il “racconto” complessivo, articolato per punti che non indicano né priorità né importanza, ed hanno il bias inevitabile ed esplicito di chi scrive: che non ha però messo nulla di suo nei punti che seguono: assolutamente disponibile perciò a rispondere, e citare le fonti, a chi volesse.

Gli anni passati dalla “pandemia” permettono-obbligano a riconoscere che nessuna delle lezioni che si promettevano o affermavano come rimedio a quanto successo, e prevenzione ad un ripetersi, è entrata a far parte della cultura, e tanto meno delle regole della comunità scientifica e civile internazionale.
L’economia, nei suoi diversi volti – dalla proprietà intellettuale, alla solidarietà tra i “diseguali”, o diversi o lontani, ricchi, poveri, Nord, Sud del mondo, ad una epidemiologia capace di creare ponti praticabili ed accessibili di conoscenza – ha rafforzato il suo ruolo di “domina”: nel senso più antico, e rinnovato dai sempre più pochi proprietari privati di tutti i beni, ed escludente di dipendenti, colonizzati, o semplicemente altri-perché – diseguali.
Di tutti i dibattiti, i vocabolari, le contrapposizioni tra punti di vista sullo scenario generale appena riassunto, la parola che si è salvata, tanto da essere utilizzata nei contesti più diversi è “equità”. Per constatarne una assenza fattuale da travestire in impegno di futuro. La “global health equity” è il contenitore a cui devono guardare e dirigersi tutti: tanto più quanto più il confronto con le sfide più importanti, dal clima, all’ambiente, alla povertà, alla fame, alla educazione, alla guerra (….parola usata con molta reticenza…), anche nelle conferenze più importanti delle Nazioni Unite, documentano la classica combinazione di un passo avanti e due indietro. Il 2025 deve essere l’anno in cui si deve riformare la finanza globale, assicurare strategie eque anche per favorire la ricerca in Africa, cambiare in modo strutturale le metodologie che misurano i bisogni e la accessibilità all’acqua ed alle condizioni basiche di igiene….come i diritti (…che sulla scena politica del 2023-2024 non hanno certo avuto una fortuna proporzionale alla frequenza con cui sono stati invocati ed ovviamente violati), l’equità è un termine perfetto, perché alla sua definizione di principio ovvia e su cui non c’è dibattito, le barriere che si oppongono alla sua pratica sono in perenne attesa di cambiamenti strutturali.
Su questo sfondo non certo incoraggiante, l’osservatorio di riviste che abbiamo preso come fonte primaria di informazione propone due punti di vista che val la pena di ricordare. La revisione della dichiarazione di Helsinki introduce per la prima volta la equità e la considerazione dei contesti di vita delle persone da includere nei trial come criteri obbligatori di riferimento per produrre conoscenza affidabile. Un ponte della ricerca verso il mondo reale, e fuori dalla surreale situazione attuale che ha fatto della ricerca “controllata” uno dei capitoli più amministrativi e di mercato, invece che uno strumento flessibile a misura di trasparenza, e al servizio di persone? A sostenere che lo snodo “produzione di conoscenza” ha bisogno urgente di cambiamento dà un importante contributo la più recente posizione della FDA (….purtroppo con un direttore, antico grande ricercatore clinico, che sarà certo vittima, per la seconda volta, di Trump) sulle sperimentazioni cliniche multicentriche e multiregionali: a conclusione di un anno di importanti contributi metodologici, la categoria di riferimento nel pianificare e giudicare la appropriatezza di un trial deve essere la “diversità”, e non la omogeneità delle procedure e dei soggetti, per riconoscere che il rispetto della variabilità delle persone e della vita è condizione prioritaria per produrre conoscenza trasferibile.
Non c’è dubbio che la digitalizzazione della medicina ed il passaggio della AI dall’ambito dell’immaginario tecnologico alla partecipazione-gestione anche della pratica corrente facciano parte del futuro molto prossimo: con tante domande di fondo (al di là della crescente evidenza della insostenibilità dei costi di costruzione-gestione dei learning systems nei quali far confluire una quantità di dati enorme e profondamente eterogenea per provenienza e qualità) che riguardano la pertinenza delle risposte prodotte: sempre più concentrate su alcune branche della medicina, sostanzialmente specialistiche; impossibili-irrilevanti per una “global primary care”, che è il territorio dove tutte le sfide della “equità” sopra ricordata si incrociano con una assenza sostanziale di basi di evidenza. Sono invocati, ma rari, dispersi, impotenti “costruttori di ponti” per non fare della AI un altro (definitivo?) passo in avanti verso la inclusione nella produzione di conoscenza di tutto ciò che è traducibile in dati univocamente definibili, e la esclusione dalle priorità della ricerca di tutte le popolazioni orfane di identità digitale, che è password obbligata per l’accesso ai diritti fondamentali.
La dissociazione tra frontiere tecnologiche come scenario dominante, e le priorità del mondo globale, è confermata da un dato fortemente sottolineato nei bilanci retrospettivi e prospettici sui “trial del 2025”. Da una parte tra le priorità da cui si aspettano risultati importanti c’è tutto ciò che riguarda, soprattutto in oncologia, la biologia più avanzata e che frammenta sempre più i problemi in sottopopolazioni nelle quali i bersagli devono essere personalizzati; dall’altra, per l’universo sempre più esteso dei disturbi mentali, di tutte le età, c’è la compresenza: a) da una parte di “sperimentazioni di speranza”, più che di ipotesi precise, di allucinogeni per l’autismo (“un malato ogni 36 persone”, si sottolinea, con una epidemiologia povera e non contestualizzata), o anche per depressione e psicosi; b) dall’altra il taglio sistematico, un po’ ovunque, di risorse dedicate alla “presa in carico” di popolazioni che sono orfane di conoscenza rispetto alle origini, ai target, alle prognosi del loro star male, e sono il pro-memoria permanente-disturbante, e perciò su cui non investire- che l’indicatore più affidabile del ruolo di civiltà della medicina è la sua capacità di rendere visibili, nella loro gravità ed estensione, i bisogni inevasi per l’effetto combinato della ignoranza scientifica e della decadenza di una democrazia inclusiva, e di “adottarli” con investimenti in persone che devono essere riconosciute come curanti-ricercatori.
E i farmaci, non esistono, o sono tanto minoritari, in un pro-memoria che in un certo senso dovrebbe essere a loro dedicato?
Tenendo conto dell’obiettivo non strettamente tecnico di questa nota, e delle riviste che si sono scelte come fonte primaria per gli scenari più rilevanti di salute pubblica, la voce farmaco completa di fatto, in modo molto coerente, il quadro complessivo. Una presenza obbligata e rappresentativa (anche per il suo carattere simbolico, alla frontiera tra ricerca più avanzata e clinicamente rilevante, e fenomeno culturale) è quella dei “farmaci dimagranti” – GLP-1 receptor agonist: blockbuster weight-loss drugs- che sono diventati una vera telenovela “with seven unanswered questions” – che non si deve certo riassumere in questa sede. La “apparizione” di risposte “efficaci” dopo decenni di attesa spiega molto bene la dominanza incontrollata delle componenti economiche: il mercato anche per televendita internazionale rende evidente il dato di fatto che un’autorità pubblica è attore di minoranza, tanto più quando la combinazione di prezzi elevati e di domande emotivamente non comprimibili creano vere e proprie bolle economiche. La semaglutide in questo senso è solo l’ultimo arrivo: mette in evidenza, più ancora che i ritardi, la debolezza strutturale e culturale delle autorità regolatorie (e dell’universo sanitario-medico) rispetto al mercato: ennesima riprova che la sanità è ormai un capitolo della economia, globale e dei singoli paesi. Con un ultimo rimando ad una domanda, senza risposta, che coincide con il titolo di un editoriale di commento ad un importante studio sull’impatto di salute pubblica dei nuovi farmaci raccomandati, dal 2000 al 2020, dal NICE (il mitico National Institute for Health and Care Excellence inglese): “What price is society willing to pay for new drugs?”
Si è ritornati al punto di partenza: la domanda appena ricordata sull’impatto sulla salute delle novità di farmaci, interventi, strategie, è centrale per gli interessi di questo luogo-strumento di ricerca-dialogo. Ricordando (sono sempre i giornali che si sono consultati a sottolinearlo) che la domanda per la quale cerchiamo risposte è l’infinitesima parte di una sfida molto più di fondo – alla sua definizione è bene lasciare la perfetta ambiguità del termine inglese: “unfinished business”: l’accesso concreto ed appropriato delle maggioranze (globali ma ben reali anche nella dispersione delle diseguaglianze dei nostri paesi) ai molto antichi “farmaci essenziali”.