n. 1 - 2025

Il trattamento delle fratture vertebrali osteoporotiche da compressione

Pubblicato a Gennaio 2025

Le fratture osteoporotiche (o fratture da fragilità o fratture da trauma di bassa intensità) sono quelle che avvengono in assenza di un trauma maggiore e, per definizione, si verificano per cadute dalla posizione eretta o da altezze minori o addirittura in assenza di un trauma diretto, in presenza di una osteoporosi. Il meccanismo della compressione è il più comune nelle fratture vertebrali e la sede è quasi sempre il tratto dorsale medio (vertebre D7-D8) o dorso-lombare (D12-L1).

Questo articolo non tratterà della diagnosi e della diagnosi differenziale, se non per alcuni aspetti utili alla definizione dei punti specifici del trattamento.

I punti sostanziali del trattamento sono:

1. Trattamento del dolore;
2. Procedure di consolidamento vertebrale ruolo della vertebroplastica;
3. Utilizzo dei tutori;
4. Attività fisica del paziente.

Il dolore al rachide ad insorgenza improvvisa è il sintomo di esordio e quindi è l’elemento che fa sospettare una frattura vertebrale, specie in presenza di un trauma minore, ma la frattura (e quindi il dolore) può verificarsi anche in assenza di un trauma diretto: dopo un colpo di tosse, una flessione o movimento del rachide, l’atto di sollevare un peso anche di modesta entità. Il dolore è tipicamente ben localizzato su una apofisi spinosa, ma talora viene riferito come presente da un lato o da tutti due i lati al fianco, e/o anteriormente all’addome o alla spina iliaca posteriore –superiore. L’irradiazione del dolore agli arti inferiori, comune nell’ernia del disco, è invece rara nelle fratture da compressione e, ove presente, deve far sospettare una compressione midollare o delle radici da parte dei frammenti ossei spostatisi posteriormente (1)

1. Trattamento del dolore

1.1. Trattamento del dolore acuto da frattura vertebrale

Non si discosta dei principi del trattamento del dolore somatico, previsti anche nella scala a gradoni OMS.

Tuttavia, in considerazione del fatto che le fratture vertebrali osteoporotiche da compressione si verificano prevalentemente nell’anziano, vanno segnalati i seguenti punti di attenzione:

1. Va fatto ogni sforzo per ottenere un controllo del sintomo dolore il più soddisfacente possibile, non solo per la qualità della vita del paziente ma anche per il rischio di ridurre in misura consistente la sua mobilità, con la conseguente difficoltà di ripristinarla dopo la guarigione ai livelli pre-frattura e le possibili implicazioni sulla prognosi “quoad vitam”;
2. Il dolore dura in genere 4-6 settimane, ma giacché la guarigione di una frattura vertebrale può impiegare fino a tre mesi, il dolore può persistere, pur diminuendo, per l’intero periodo di guarigione.
3. La calcitonina alla dose di 200 UI/die in ogni narice va associata ai farmaci previsti dalla scala OMS per il trattamento del dolore lieve e moderato.
4. L’efficacia della calcitonina è dimostrata nel primo periodo di trattamento ma non nel trattamento del dolore cronico, poiché nelle due revisioni sistematiche pubblicate si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore nella prima settimana. Dopo la prima settimana si mantiene efficace in una revisione sistematica ma non nella seconda (2-3).
5. Vanno messe in atto fin da subito le misure volte a contrastare la stipsi, che si verifica in una buona percentuale (dati sparsi) dopo una frattura vertebrale. Il problema può essere peggiorato dal timore del dolore perché lo sforzo dell’evacuazione aumenta il dolore e dall’uso di oppiacei.
6. La assunzione di scorie facilita l’evacuazione ma non è indicata se il paziente è molto debilitato, o non è in grado di assumere liquidi, o c’è il sospetto di occlusione intestinale.
7. Favorire la pratica di una defecazione sul water (anche tramite devices che rialzano il piano di seduta) ed in condizioni di privacy sono aspetti importanti che vengono spesso disattesi;
8. I pazienti che non hanno evacuato per diversi giorni e non hanno sintomi/segni di occlusione possono essere “impattati” da un fecaloma, che va rimosso con clismi ripetuti e talora con la rimozione manuale del fecaloma.
9. Nel caso di terapia con oppiacei la stipsi è un evento molto frequente, pur se con incidenza variabile nelle casistiche: 40%-90% dei casi (4), con maggiore incidenza nel caso di pazienti oncologici (60%-90% dei casi) (5) e minore se il dolore non è invece di origine neoplastica (40%-60%), (6).
10. Nei pazienti trattati con oppiacei va quindi fatta la prevenzione della stipsi iniziando un lassativo (osmotico secondo il parere discrezionale dell’autore, e quindi con tutti i limiti di tale indicazione), partendo da dosi basse a salire, tenendo presente che c’è una notevole variabilità individuale nella risposta al lassativo.
11. La nota AIFA 90 consente la “prescrizione a carico del SSN di uno degli antagonisti dei recettori periferici degli oppiacei (Metilnaltrexone, Naldemedina, Naloxegol) nei soggetti in terapia cronica con oppiacei e diagnosi di costipazione indotta da oppiacei secondo i criteri di Roma IV che rispondano contemporaneamente alle seguenti caratteristiche:
12. terapia cronica e continuativa con oppiacei,
13. resistenza (la resistenza è definita come la mancata risposta dopo 3 giorni) al trattamento con almeno due lassativi di cui uno ad azione osmotica”. (Gazzetta Ufficiale Repubblica Italiana, Serie Generale n 111, 30.04.2020).

1.2. Trattamento del dolore persistente (oltre le 6 settimane dalla frattura)

Se il dolore persiste alla riduzione/sospensione del/degli analgesici: riprendere gli analgesici o prendere in considerazione la vertebroplastica;

1.3. Trattamento del dolore cronico (oltre i 3 mesi dalla frattura)

Valutare se ci sono segni di guarigione ritardata della frattura, e cioè dolore alla percussione dell’apofisi spinosa e/o segni di edema del midollo osseo all’RM. In caso affermativo prendere in considerazione vertebroplastica/cifoplastica.

2. Procedure di consolidamento vertebrale (vertebroplastica e cifoplastica)

Consistono nella iniezione percutanea di cemento nella vertebra sotto guida radiografica, allo scopo di consolidare la frattura e di ridurre l’entità della cifosi secondaria. Le differenze sono essenzialmente nella tecnica di esecuzione che prevede, nel caso della cifoplastica, l’uso di un palloncino per creare uno spazio all’interno del corpo vertebrale prima della iniezione di cemento.

Efficacia delle procedure di consolidamento vertebrale verso il dolore e la disabilità:

I trials che hanno valutato queste tecniche sono di qualità variabile e di conseguenza sia le indicazioni che il tempo di esecuzione di tali trattamenti sono controversi. A mo’ di esempio: mentre le linee guida NICE considerano vertebroplastica e cifoplastica come possibili opzioni in caso di dolore correlato alla frattura resistente al trattamento, l’American Society for Bone and Mineral Research, si esprime contro l’utilizzo di tali trattamenti (7-8).

Più nello specifico:

• La maggior parte delle revisioni sistematiche con/senza metanalisi hanno valutato la vertebroplastica, poiché i trial relativi alla cifoplastica verso placebo sono di bassa qualità.
• In una revisione sistematica di 21 trials (randomizzati o quasi randomizzati) condotti in pazienti con dolore da frattura vertebrale osteoporotica da compressione, nei 5 trial di comparazione tra vertebroplastica e placebo (procedura simulata, sham procedure) non si sono avute differenze clinicamente significative in termini di entità del dolore, qualità della vita correlata alla frattura, qualità della vita complessiva e percezione da parte dei pazienti di successo della vertebroplastica. Le analisi dei sottogruppi sono risultate negative anche per differenze nella durata del dolore (≤ 6 settimane verso > 6 settimane) (9). In generale, le procedure di vertebroplastica/cifoplastica sono da considerare sicure, ma non prive di rischi. Il basso numero di eventi negli studi non consente di affermare se la vertebroplastica/cifoplastica espongano ad un rischio significativamente aumentato di effetti avversi preoccupanti, che pure si sono osservati nei gruppi trattati (nuove fratture vertebrali sintomatiche, osteomieliti, compressione midollare, perforazione o danno del sacco durale, insufficienza respiratoria).

Efficacia delle procedure di consolidamento vertebrale verso la mortalità:

In una metanalisi di studi osservazionali, la vertebroplastica e la cifoplastica hanno ridotto la mortalità a 2 e a 5 anni rispetto al trattamento non operativo (10). Tuttavia, va notato che in tali studi, in quanto non randomizzati, viene utilizzato un metodo di accoppiamento dei pazienti non trattati a quelli trattati denominato propensity score matching, che può comportare una mancata correzione del selection bias, cioè la selezione alla procedura di pazienti con minori probabilità di subire complicanze dalla procedura stessa (11).  

3. Uso dei tutori

L’efficacia di un busto nel ridurre il dolore e/o la disabilità e nel migliorare la qualità della vita non è stata dimostrata nei pochi studi randomizzati pubblicati, (12-13) anche se viene comunemente prescritto. Se si opta per il tutore, deve trattarsi di un busto personalizzato, indossato prima dell’assunzione delle posizioni seduta e in piedi, ed utilizzato per la sola fase di dolore acuto, dal momento che uno degli effetti indesiderati a lungo termine è l’atrofia del complesso muscolare-coxo-lombo-pelvico da cui dipendono sia l’efficienza che l’efficacia statiche e dinamiche del corpo umano.

4. Attività fisica

Anche per l’esercizio non c’è una dimostrazione definitiva di efficacia, anche per il basso numero e la bassa qualità degli studi comparativi; alcuni studi hanno evidenziato una riduzione dell’uso di analgesici e un miglioramento della qualità della vita negli anziani con frattura vertebrale da osteoporosi, mentre in altri tale tipo di vantaggi non è stato evidenziato. In ogni caso, compatibilmente con il dolore e previo posizionamento del tutore, è raccomandato dagli esperti il mantenimento di una attività di vita quotidiana (alzarsi, camminare per gli spostamenti necessari come andare in bagno, andare a tavola, etc). L’utilizzo di esercizi specifici, sotto la guida di un fisioterapista, va eventualmente iniziato dopo la fase di dolore più acuto. L’esercizio con maggiore efficacia è probabilmente quello in acqua specie negli anziani, ma è anche quello di più difficile realizzazione proprio nelle fasce di età più avanzate (14-16). La dimostrata efficacia di un programma di esercizio fisico sulla densità minerale ossea delle donne sia in pre-che in post-menopausa e la sua possibile efficacia anche negli uomini costituiscono un aspetto correlato alla prevenzione primaria e secondaria delle fratture e non vengono quindi trattati in questa sede.

5. Farmaci non raccomandati, a giudizio del singolo medico

Miorilassanti

• Non ci sono studi relativi all’utilizzo di questa classe di farmaci nel trattamento del dolore da fratture vertebrali.
•  I dati mutuati dal trattamento della lombalgia acuta possono essere così riassunti:
• Sono più efficaci del placebo nel trattamento analgesico sintomatico a breve termine e nel migliorare la funzionalità del rachide della lombalgia acuta (17).
• I dati di efficacia nei RCT di combinazione tra miorilassanti e altri farmaci sono contrastanti.
• La combinazione con FANS è risultata:
• più efficace del solo FANS in un RCT (18);
• non significativamente differente rispetto al solo FANS in un altro RCT (19);
• non significativamente differente rispetto al solo miorilassante (20);
• non significativamente differente rispetto a FANS + placebo e a FANS + ossicodone/paracetamolo in un altro RCT (21);
• non ci sono studi di utilizzo della combinazione paracetamolo+miorilassanti.
• I miorilassanti sono gravati da effetti indesiderati correlati agli effetti sul SNC e a quelli anticolinergici (sedazione, vertigini, ritenzione urinaria, etc) che possono rendere problematico il loro uso negli anziani.

Il trattamento dell’osteoporosi, le misure preventive delle cadute negli anziani ed il trattamento di altre malattie che possono avere un impatto negativo sul rischio di frattura o sul processo di guarigione, sono aspetti importanti ma non sono oggetto di questo articolo.lattie che possono avere un impatto negativo sul rischio di frattura o sul processo di guarigione, sono aspetti importanti ma non sono oggetto di questo articolo.